保険医療機関等、訪問看護ステーション及び柔道整復師等において不正請求等が行われた場合の取扱いについて

保険医療機関等において不正請求などが行われた場合の取扱いについて

保険医療機関及び保険薬局（以下「保険医療機関等」という。）並びに保険医及び保険薬剤師（以下「保険医等」という。）は、健康保険法等、保険医療機関及び保険医療養担当規則、保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則等で規定されている保険診療（調剤）のルールに沿った診療（調剤）を行う必要があります。

この診療（調剤）報酬請求などに不正又は著しい不当があり健康保険法に違反した場合には、行政処分として保険医療機関等の指定の取消及び保険医等の登録の取消を行ったうえで保険診療を受けた患者（被保険者）の皆様の権利を守ることを目的として、行政処分の内容を公表することとしています。

また、行政処分が行われる前に、保険医療機関等や保険医等が自ら保険医療機関等の指定の辞退や保険医等の登録の抹消を申し出て、自ら保険医療機関等や保険医等から外れることによって、行政処分から免れるケースがあり、このようなケースについては公表を行っておりませんでしたが、保険診療を受けた患者（被保険者）の皆様の権利を守ることが目的であることに鑑み、すでに指定を辞退した保険医療機関等や登録抹消した保険医等についても、取消に相当する場合には、地方社会保険医療協議会の審議を経て、名称、氏名、不正理由、不正請求金額などを公表することといたしました。

今後とも健康保険法等によるルールを逸脱した不正行為については、厳正に対処し行政としての役割を積極的に推進してまいります。

直近の事案

指定訪問看護ステーションにおいて不正請求などが行われた場合の取扱いについて

指定訪問看護事業者は、健康保険法等、指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準等で規定されているルールに沿った指定訪問看護の提供を行う必要があります。

この指定訪問看護の提供に係る訪問看護療養費の請求等に、不正又は著しい不当があり健康保険法に違反した場合には、行政処分として指定訪問看護事業者の訪問看護ステーションの指定の取消を行ったうえで指定訪問看護の提供を受けた利用者（被保険者）の皆様の権利を守ることを目的として、行政処分の内容を公表することとしています。

今後とも、不正に療養費を請求する行為については、厳正に対処し、行政としての役割を積極的に推進してまいります。

直近の事案

柔道整復師、はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費が不正に請求された場合の取扱いについて

柔道整復師、はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師（以下、柔道整復師等という。）は、健康保険法等に基づく療養費の受領の委任を被保険者から受け、保険者等に請求する場合は、受領委任の取扱いを定めた規定（通知）の内容を遵守しなければなりません。

施術に係る療養費の請求内容に、不正又は著しい不当が認められた場合は、受領委任の取扱いを中止し、施術を受けた患者（被保険者）の皆様の権利を守ることを目的として、措置内容を公表することとしております。

また、受領委任の取扱いの中止措置を行う前に、当該柔道整復師等が受領委任の取扱いを辞退した場合又は当該柔道整復師等が所属する施術所が廃止された場合に、受領委任の取扱いの中止相当の措置を受けた柔道整復師等についても、同様に公表しております。

今後とも、不正に療養費を請求する行為については、厳正に対処し、行政としての役割を積極的に推進してまいります。

直近の事案

お問い合わせ

お問い合わせは、保険医療機関等を管轄する各都県事務所（埼玉県は指導監査課）へお願いします。

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