関東信越厚生局 > 業務内容 > 保険医療機関・保険薬局・柔道整復師関係 > 適時調査に係る事前提出資料について
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更新日:2023年9月6日
適時調査実施通知を受け取った保険医療機関等におかれましては、「届出書添付書類」及び「保険医療機関の現況」をダウンロードのうえ作成し、適時調査実施通知に記載された日付までに各事務所(埼玉県にあっては指導監査課)に提出してください。
施設基準等名称 |
PDFファイル |
ワード・エクセルファイル |
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基本診療料に係る書類 |
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急性期一般入院料1、7対1入院基本料(特定機能病院入院基本料及び障害者施設等入院基本料を除く) |
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急性期一般入院料1、7対1入院基本料(特定機能病院入院基本料[一般病棟に限る]、専門病院入院基本料) |
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障害者施設等入院基本料 |
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急性期充実体制加算 |
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医師事務作業補助体制加算1又は2 |
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患者サポート体制充実加算 |
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回復期リハビリテーション病棟入院料1又は2 |
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回復期リハビリテーション病棟入院料3又は4 |
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回復期リハビリテーション病棟入院料5 |
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地域包括ケア病棟入院料1又は2 |
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地域包括ケア入院医療管理料1又は2 |
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地域包括ケア病棟入院料3又は4 |
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地域包括ケア入院医療管理料3又は4 |
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特定一般病棟入院料(地域包括ケア1又は2) |
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特定一般病棟入院料(地域包括ケア3又は4) |
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特定機能病院リハビリテーション病棟入院料 |
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特掲診療料に係る書類 |
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心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料、呼吸器リハビリテーション料、障害児(者)リハビリテーション料、がん患者リハビリテーション料 |
様式44の2(PDF:127KB) | 様式44の2(エクセル:27KB) |
精神科作業療法、精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケア |
様式46(PDF:82KB) | 様式46(ワード:23KB) |
「保険医療機関の現況」のダウンロード |
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【保険医療機関の現況の内容】
1.病院の概要、2.許可病床数、3.医師数等、4.平均入院患者数、5.平均在院日数、6.保険外併用療養費、7.勤務医の概要、8.看護要員の概要、9.その他の医療従事者等の概要(事務職も含む)、10.病棟構成
保険医療機関の現況(7~9)の勤務医等の名簿については、指定様式の各項目が記載されているものがあれば、既存の資料で差し支えありません。