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更新日:2018年4月5日

適時調査に係る事前提出資料について

適時調査実施要領等について

適時調査に係る事前に提出していただく書類

適時調査実施通知を受け取った保険医療機関等におかれましては、「届出書添付書類」及び「保険医療機関の現況」をダウンロードのうえ作成し、適時調査実施通知に記載された日付までに各事務所(埼玉県にあっては指導監査課)に提出してください。

施設基準に係る様式の作成上の注意

  • 別添7及び別添2(基本診療料及び特掲診療料の施設基準等に係る届出書)の提出は不要です。
  • 様式に記載された添付書類の提出は不要です。
  • 提出日の前月の状況により作成してください。

届出書添付書類の様式

施設基準等名称

PDFファイル

ワード・エクセルファイル

基本診療料に係る書類

急性期一般入院料1、7対1入院基本料(特定機能病院入院基本料及び障害者施設等入院基本料を除く)

様式10の2(PDF:38KB)

様式10の2(ワード:39KB)

急性期一般入院料1、7対1入院基本料(特定機能病院入院基本料[一般病棟に限る]、専門病院入院基本料)

様式10の5(PDF:52KB)

様式10の5(ワード:37KB)

障害者施設等入院基本料

様式19(PDF:43KB)

様式19(ワード:58KB)

総合入院体制加算1、2又は3

様式13(PDF:91KB)

様式13(ワード:64KB)

医師事務作業補助体制加算1又は2

様式18の2(PDF:35KB)

様式18の2(ワード:42KB)

重症者等療養環境特別加算

様式23の2(PDF:43KB)

様式23の2(ワード:41KB)

患者サポート体制充実加算

様式36(PDF:33KB)

様式36(ワード:44KB)

回復期リハビリテーション病棟入院料1又は2

様式49(PDF:61KB)

様式49の2(PDF:28KB)

様式49の5(PDF:27KB)

様式49(ワード:68KB)

様式49の2(エクセル:55KB)

様式49の5(エクセル:35KB)

回復期リハビリテーション病棟入院料3又は4

様式49(PDF:61KB)

様式49の3(PDF:51KB)

様式49の5(PDF:27KB)

様式49(ワード:68KB)

様式49の3(エクセル:41KB)

様式49の5(エクセル:35KB)

回復期リハビリテーション病棟入院料5又は6

様式49(PDF:61KB)

様式49の5(PDF:27KB)

様式49(ワード:68KB)

様式49の5(エクセル:35KB)

地域包括ケア病棟入院料1又は2

様式50(PDF:86KB)

様式50の3(PDF:26KB)

様式10(PDF:79KB)

様式50(エクセル:51KB)

様式50の3(エクセル:37KB)

様式10(ワード:70KB)

地域包括ケア入院医療管理料1又は2

様式50の2(PDF:94KB)

様式50の3(PDF:26KB)

様式10(PDF:79KB)

様式50の2(エクセル:58KB)

様式50の3(エクセル:37KB)

様式10(ワード:70KB)

地域包括ケア病棟入院料3又は4

様式50(PDF:86KB)

様式50の3(PDF:26KB)

様式10(PDF:79KB)

様式50(エクセル:51KB)

様式50の3(エクセル:37KB)

様式10(ワード:70KB)

地域包括ケア入院医療管理料3又は4

様式50の2(PDF:94KB)

様式50の3(PDF:26KB)

様式10(PDF:79KB)

様式50の2(エクセル:58KB)

様式50の3(エクセル:37KB)

様式10(ワード:70KB)

特定一般病棟入院料(地域包括ケア1又は2)

様式50の2(PDF:94KB)

様式50の3(PDF:26KB)

様式10(PDF:79KB)

様式50の2(エクセル:58KB)

様式50の3(エクセル:37KB)

様式10(ワード:70KB)

特定一般病棟入院料(地域包括ケア3又は4)

様式50の3(PDF:26KB)

様式10(PDF:79KB)

様式50の3(エクセル:37KB)

様式10(ワード:70KB)

特掲診療料に係る書類

心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料、呼吸器リハビリテーション料、障害児(者)リハビリテーション料、がん患者リハビリテーション料

様式44の2(PDF:46KB) 様式44の2(エクセル:39KB)

精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケア

様式46(PDF:36KB) 様式46(ワード:56KB)

保険医療機関の現況について

「保険医療機関の現況」のダウンロード

PDFファイル(PDF:132KB)

エクセルファイル(エクセル:99KB)

【保険医療機関の現況の内容】
1.病院の概要、2.許可病床数、3.医師数等、4.平均入院患者数、5.平均在院日数、6.保険外併用療養費、7.勤務医の概要、8.看護要員の概要、9.その他の医療従事者等の概要(事務職も含む)、10.病棟構成

保険医療機関の現況(7~9)の勤務医等の名簿については、指定様式の各項目が記載されているものがあれば、既存の資料で差し支えありません。

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