更新日：2023年11月16日

返還金同意書等作成支援ツールについて

• 診療報酬等の返還手続きに必要となる「返還同意書」、「保険者別返還金額一覧表」、「返還内訳書」、「返還集計表」について、『返還金同意書等作成支援ツール』の様式を使用することにより簡易に作成することができます。
• 支援ツールはWEB上から直接開かず、一度ファイルを保存したうえでご利用ください。
• 動作確認を行っておりますが、全てのパソコン等での動作を保証するものではありません。お使いの機器等の状況によりましては、ご使用になれない場合があります。

様式（ZIP）

操作説明書（PDF）

【使用上の注意】

• 保険者コード、公費負担者コードを入力しても、名称が自動的に表示されない場合は、手入力にてご対応ください。
• 公費負担医療については、都県によってツールで作成した様式に対応しておりません。（例：東京都）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　詳細については各都県事務所等へお問合せ願います。

【提出いただくもの】

• 帳票出力処理にて作成された以下のシートを、片面印刷のうえご提出願います。
  「返還同意書」、「保険者別返還金額一覧表」、「返還内訳書」

            ※支援ツールにて作成した場合は、印刷した返還金同意書等とあわせて、作成したエクセルデータのご
                提出もお願いいたします（エクセルデータのみの提出はできません）。  

 

• 支援ツールをご使用いただかなくても、返還金同意書等を作成することは可能です。
• 一部負担金の過払い分については、被保険者等へ返還してください。

提出先・お問い合わせ先

• お問い合わせは、各都県事務所等の連絡先へお願いします。