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更新日:2019年10月3日

返還金同意書等作成支援ツールについて

  • 診療報酬等の返還手続きに必要となる「返還同意書」、「保険者別返還金額一覧表」、「返還内訳書」、「返還集計表」について、『返還金同意書等作成支援ツール』の様式を使用することにより簡易に作成することができます。
  • 支援ツールはWEB上から直接開かず、一度ファイルを保存したうえでご利用ください。
  • 動作確認を行っておりますが、全てのパソコン等での動作を保証するものではありません。お使いの機器等の状況によりましては、ご使用になれない場合があります。
        様式(ZIP)       操作説明書(PDF)


【使用上の注意】

  • 保険者コード、公費負担者コードを入力しても、名称が自動的に表示されない場合は、手入力にてご対応ください。
  • 公費負担医療については、都県によってツールで作成した様式に対応しておりません。(例:東京都)                        詳細については各都県事務所等へお問合せ願います。

【提出いただくもの】

  • 帳票出力処理にて作成された以下のシートを、片面印刷のうえご提出願います。
    「返還同意書」、「保険者別返還金額一覧表」、「返還内訳書」
            ※支援ツールにて作成した場合は、印刷した返還金同意書等とあわせて、作成したエクセルデータのご
                提出もお願いいたします。
               (開設者印の押印が必要となるため、エクセルデータのみの提出はできません。

 
  • 支援ツールをご使用いただかなくても、返還金同意書等を作成することは可能です。
  • 一部負担金の過払い分については、被保険者等へ返還してください。

提出先・お問い合わせ先

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