ブリッジ等の事前承認申請について

ブリッジ等の事前承認申請にかかるフローチャートへのリンク
　（ ブリッジ等の事前承認申請にかかるフローチャート ）


ブリッジの製作に係る事前承認について
　
　〇次の1～5に該当する場合は「様式1」を使用してください。
　
　1．　歯冠補綴物又はブリッジを保険医療機関において装着した日から起算して2年を経過するまでの間に、
　　　外傷、腫瘍等（歯周疾患が原因である場合を除く。）によりやむを得ず当該「歯冠補綴物又はブリッジ」
　　　の支台歯、隣在歯又は隣在歯及び当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯を抜歯しブリッジを装着する
　　　場合。

　2．　有床義歯では目的が達せられない症例又は誤嚥等の危険性が極めて高い場合であってブリッジを行う
　　　以外に方法がない場合。

　3．　矯正、先天性欠如、転位等により第一小臼歯、第二小臼歯、第一大臼歯欠損のブリッジにおいて、欠損
　　　歯数は3歯であるが、間隙のほうが1歯分程度小さく2歯分となる場合。

　4．　実際の欠損歯を反映した歯式では保険給付外となるブリッジであって、欠損部の間隙が1歯分少ないよう
　　　なブリッジを装着する場合。

　5．　移植後一定期間経過した移植歯を支台歯とする1歯欠損症例であり、骨植状態が良好で咬合力の負担能力
　　　が十分にあると考えられる場合。


小児義歯の製作に係る事前承認について

　〇次の場合は「様式2」を使用してください
 
　　　先天性疾患以外の疾患により後続永久歯がない場合に準ずる状態であって、小児義歯以外は咀嚼機能の改善・
　　回復が困難な小児に対して小児義歯を適用する場合。


申請書の様式

様式1　ブリッジの製作に係る事前承認申請の理由書　（ PDF　/　Excel ）
様式2　小児義歯の製作に係る事前承認申請の理由書　（ PDF　/　Excel ）