更新日：2025年1月20日

保険医療機関・保険薬局の指定辞退の申出

手続概要	保険医療機関又は保険薬局がその指定を辞退する場合は、地方厚生（支）局長に申出を行わなければなりません。その申出を行うための手続です。
手続根拠	健康保険法第79条第1項保険医療機関及び保険薬局の指定並びに保険医及び保険薬剤師の登録に関する省令第10条
手続対象者	保険医療機関又は保険薬局の指定を辞退しようとする者
提出時期	保険医療機関又は保険薬局の指定を辞退しようとするとき
手数料	無
審査基準	無
標準処理期間	特になし
不服申立方法	特になし
提出方法	提出先窓口に提出するか、郵送してください。
様式	保険医療機関・保険薬局・生活保護法指定医療機関辞退申請書
記載要領	標題は、保険医療機関又は保険薬局のうち、いずれか1つを選択してください。名称欄には、辞退の申出を行う保険医療機関又は保険薬局の名称を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）辞退希望年月日については、申出年月日の翌日より*1か月以上経過後の年月日*を記載してください。医療機関（薬局）コードには、各地方社会保険事務局又は各地方厚生（支）局より払出された保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）
添付書類	なし（注）辞退日後に保険医療機関又は保険薬局の指定通知書を返納願います。

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