保険医・保険薬剤師の登録抹消の申出

• 標題は、保険医又は保険薬剤師のどちらかを選択してください。
• ＜保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号＞には、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。
• ＜医籍等登録番号＞は、医籍、歯科医籍又は薬剤師名簿の登録番号を記載してください。
• ＜氏名＞欄について、姓と名の間を1文字空けて記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）
• ＜登録抹消理由＞欄には、登録抹消を申し出た理由を記載してください。
• ＜登録抹予定年月日＞欄については、申出年月日の翌日より1か月以上経過後の年月日を記載してください。

(注）登録抹消日から10日以内に保険医又は保険薬剤師の登録票を提出願います。
【登録票を紛失している場合】
〈オンライン申請〉
署名の後にある「その他（備考欄）」に「登録票紛失」と入力してください。
〈書面による申請〉
紛失等により添付できない旨を届書の余白に記載してください。

なお、登録抹消日は、健康保険法第79条第2項の規定により、保険医・保険薬剤師登録抹消申出書の提出日から1か月以上の予告期間が必要となります。