更新日：2014年5月15日

特掲診療料の届出様式（様式番号順に掲載したもの）

• 施設基準等の届出については「郵送」でお願いします。
• 締切日直前に届出が集中することが予想されますので、できる限り早期にご提出いただくようお願いします。
• FAXでの届出書及び添付書類の提出は認められません。
• 添付資料については、特に求めがない場合、通知や届出様式で定めているもののみの添付でかまいません。
• 様式の名称をクリックすると、届出様式のファイルが開きますので、必要な様式をダウンロードしてご活用ください。なお、作成にあたっては、通知等をご参照ください。

★チェックリスト★ □　「届出書」を添付していますか。 ※「届出書」・・・ 基本診療料：別添7（4枚組）、特掲診療料：別添2（7枚組） 「届出書」は、届出を行う施設基準ごとに添付が必要です。 □　「届出書」及び「添付書類」に記載漏れはありませんか。 □　「届出書」に開設者印を押印していますか。 □　施設基準通知等に記載されている必要な「添付書類」が添付されていますか。 □　「届出書」及び「添付書類」を正副2通セットしていますか。

 

通知	特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（保医発0305第3号平成24年3月5日） 本文　別添　様式
届出先	各府県事務所・指導監査課の所在地・連絡先

（※）平成24年度改定届出関連情報

• 新たに施設基準が設けられたもの・・・「新」
• 24年度改定に伴い届出直しが必要なもの・・・「届出直し」

整理番号	様式番号	名称
2-0	別添2	1特掲診療料の施設基準に係る届出書 2続紙 ※1と2は必ずセットで提出してください。
2-1	様式1	ウイルス疾患指導料(注2に規定する加算)の施設基準に係る届出書添付書類
2-2	様式2	高度難聴指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
2-3	様式3	喘息治療管理料(注2に規定する加算)の施設基準に係る届出書添付書類
2-4	様式4	[　 　　　　　　]に勤務する従事者の名簿
2-5	様式5	糖尿病合併症管理料の施設基準に係る届出書添付書類
2-5-2	様式5の2	がん性疼痛緩和指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
2-5-3	様式5の3	がん患者カウンセリング料の施設基準に係る届出書添付書類
2-5-4	様式5の4	外来緩和ケア管理料の施設基準に係る届出書添付書類
2-5-5	様式5の5	移植後患者指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
2-5-6	様式5の6	糖尿病透析予防指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
2-5-7	様式5の7	糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書
2-6	様式6	小児科外来診療料の施設基準に係る届出書添付書類
2-7	様式7	(地域連携小児夜間・休日診療料1、地域連携小児夜間・休日診療料2)の施設基準に係る届出書添付書類
2-7-2	様式7の2	地域連携夜間・休日診療料の施設基準に係る届出書添付書類
2-7-3	様式7の3	院内トリアージ実施料の施設基準に係る届出書添付書類
2-7-4	様式7の4	夜間休日救急搬送医学管理料に係る届出書
2-7-5	様式7の5	外来リハビリテーション診療料の施設基準に係る届出添付書類
2-7-6	様式7の6	外来放射線照射診療料の施設基準に係る届出書添付書類
2-8	様式8	ニコチン依存症管理料の施設基準に係る届出書添付書類
2-9	様式9	開放型病院共同指導料の施設基準に係る届出書添付書類
2-10	様式10	登録医師・歯科医師の名簿
2-11	様式11	在宅療養支援診療所の施設基準に係る届出書添付書類
2-11-2	様式11の2	在宅療養支援病院の施設基準に係る届出書添付書類
2-11-3	様式11の3	(在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院)に係る報告書(新規・7月報告)
2-11-4	様式11の4	在宅支援連携体制に係る報告書(新規・7月報告)
2-12	様式12	地域連携診療計画管理料・地域連携診療計画退院時指導料の施設基準に係る届出書添付書類
2-12-2	様式12の2	地域連携診療計画書(様式例)
2-13	様式13	ハイリスク妊産婦共同管理料(1)の施設基準に係る届出書添付書類
2-13-2	様式13の2	がん治療連携計画策定料・がん治療連携指導料の施設基準に係る届出書添付書類
2-13-3	様式13の3	(がん治療連携計画策定料・がん治療連携指導料連携計画の届出に係る連携計画の例)○○○治療に関する連携計画書
2-13-5	様式13の5	認知症専門診断管理料の施設基準に係る届出書
2-13-6	様式13の6	肝炎インターフェロン治療計画料の施設基準に係る届出書添付書類
2-14	様式14	薬剤管理指導料の施設基準に係る届出書添付書類
2-15	様式15	(医療機器安全管理料1、医療機器安全管理料2、医療機器安全管理料(歯科))の施設基準に係る届出書添付書類
2-17	様式17	歯科治療総合医療管理料・在宅患者歯科治療総合医療管理料の施設基準に係る届出書
2-18	様式18	在宅療養支援歯科診療所の施設基準に係る届出書添付書類
2-18-2	様式18の2	在宅療養支援歯科診療所に係る報告書
2-19	様式19	(在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料)の施設基準に係る届出書添付書類
2-20	様式20	在宅がん医療総合診療料の施設基準に係る届出書添付書類
2-20-2	様式20の2	在宅血液透析指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
2-20-3	様式20の3	在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注2の施設基準に係る届出書添付書類
2-21	様式21	歯科訪問診療料の地域医療連携体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
2-21-2	様式21の2	(主治の歯科医師→連携保険医療機関)
2-21-3	様式21の3	(主治医→患者)
2-22	様式22	(造血器腫瘍遺伝子検査、検体検査管理加算(1)、(2)、(3)、(4))の施設基準に係る届出書添付書類
2-22-2	様式22の2	HPV核酸検出の施設基準に係る届出書添付書類
2-23	様式23	遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出書添付書類
2-24	様式24	(心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算、ペースメーカー移植術、ペースメーカー交換術、大動脈バルーンパンピング法(IABP法))の施設基準に係る届出書添付書類
2-24-2	様式24の2	(植込型心電図検査、植込型心電図記録計移植術、植込型心電図記録計摘出術)の施設基準に係る届出書添付書類
2-24-3	様式24の3	心臓超音波検査胎児心エコー法の施設基準に係る届出書添付書類
2-24-4	様式24の4	人工膵臓の施設基準に係る届出書添付書類
2-24-5	様式24の5	皮下連続式グルコース測定の施設基準に係る届出書添付書類
2-24-6	様式24の6	時間内歩行試験の施設基準に係る届出書添付書類
2-24-7	様式24の7	ヘッドアップティルト試験の施設基準に係る届出書添付書類
2-25	様式25	(長期継続頭蓋内脳波検査、脳刺激装置植込術(頭蓋内電極植込術を含む。)及び脳刺激装置交換術、脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術)の施設基準に係る届出書添付書類
2-26	様式26	(光トポグラフィー、中枢神経磁気刺激による誘発筋電図)の施設基準に係る届出書添付書類
2-27	様式27	脳磁図の施設基準に係る届出書添付書類
2-28	様式28	神経学的検査の施設基準に係る届出書添付書類
2-29	様式29	補聴器適合検査の施設基準に係る届出書添付書類
2-29-2	様式29の2	ロービジョン検査判断料の施設基準に係る届出書添付書類
2-30	様式30	コンタクトレンズ検査料1の施設基準に係る届出添付書
2-31	様式31	小児食物アレルギー負荷検査の施設基準に係る届出書添付書類
2-31-2	様式31の2	内服・点滴誘発試験の施設基準に係る届出書添付書類
2-31-3	様式31の3	センチネルリンパ節生検の施設基準に係る届出書添付書類
2-32	様式32	(画像診断管理加算1、画像診断管理加算2)の施設基準に係る届出書添付書類
2-33	様式33	(歯科画像診断管理加算1、歯科画像診断管理加算2)の施設基準届出書添付書類
2-34	様式34	遠隔画像診断の施設基準に係る届出書添付書類
2-35	様式35	遠隔画像診断(歯科診療に係るものに限る。)の施設基準に係る届出書添付書類
2-36	様式36	(ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影)の施設基準に係る届出書添付書類
2-37	様式37	CT撮影及びMRI撮影の施設基準に係る届出書添付書類
2-38	様式38	(CT透視下気管支鏡検査加算、冠動脈CT撮影加算、外傷全身CT加算、心臓MRI撮影加算、大腸CT撮影加算)に係る施設基準の届出書添付書類
2-38-2	様式38の2	抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
2-39	様式39	(外来化学療法加算1、外来化学療法加算2)の施設基準に係る届出書添付書類
2-40	様式40	無菌製剤処理料の施設基準に係る届出書添付書類
2-41	様式41	(心大血管疾患リハビリテーション(1)、心大血管疾患リハビリテーション(2))の施設基準に係る届出書添付書類
2-42	様式42	リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類
2-43	様式43	(難病患者リハビリテーション、障害児(者)リハビリテーション)の施設基準に係る届出書添付書類
2-43-2	様式43の2	がん患者リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類
2-44	様式44	集団コミュニケーション療法料の施設基準に係る届出書添付書類
2-44-2	様式44の2	リハビリテーション従事者の名簿
2-44-3	様式44の3	(認知療法・認知行動療法1、認知療法・認知行動療法2)の施設基準に係る届出書
2-45	様式45	精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類
2-46	様式46	精神科[　　　　　　　]ケアの施設基準に係る届出書添付資料
2-46-2	様式46の2	精神科デイ・ケア等疾患別等診療計画
2-46-3	様式46の3	治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
2-47	様式47	重度認知症患者デイ・ケア料の施設基準に係る届出書
2-48	様式48	医療保護入院等診療料の施設基準に係る届出書添付書類
2-49	様式49	エタノールの局所注入の施設基準に係る届出書添付書類(甲状腺に対するもの)
2-49-2	様式49の2	エタノールの局所注入の施設基準に係る届出書添付書類(副甲状腺に対するもの)
2-49-3	様式49の3	(透析液水質確保加算1、透析液水質確保加算2)の施設基準に係る届出書添付書類
2-49-4	様式49の4	一酸化窒素吸入療法の施設基準に係る届出書添付書類
2-50	様式50	う蝕歯無痛的窩洞形成加算の施設基準届出書添付書類
2-50-2	様式50の2	歯科技工加算の施設基準届出書添付書類
2-50-3	様式50の3	皮膚悪性腫瘍切除術における悪性黒色腫センチネルリンパ節加算の施設基準に係る届出書添付書類
2-51	様式51	腫瘍脊椎骨全摘術の施設基準に係る届出書添付書類
2-52	様式52	[　　　　　　　　　　　]検査・手術症例一覧
2-54	様式54	頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）の施設基準に係る届出書添付書類
2-54-2	様式54の2	治療的角膜切除術(エキシマレーザーによるもの(角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。))の施設基準に係る届出書添付書類
2-54-3	様式54の3	網膜付着組織を含む硝子体切除術(眼内内視鏡を用いるもの)の施設基準に係る届出書添付書類
2-55	様式55	人工内耳植込術の施設基準に係る届出書添付書類
2-56	様式56	上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科診療以外の診療に係るものに限る。)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科診療以外の診療に係るものに限る。)の施設基準に係る届出書添付書類
2-56-2	様式56の2	乳腺悪性腫瘍手術における乳がんセンチネルリンパ節加算の施設基準に係る届出書添付書類
2-56-3	様式56の3	上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科診療に係るものに限る。)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科診療に係るものに限る。)の施設基準に係る届出書添付書類
2-57	様式57	(同種死体肺移植術、同種心移植術、同種心肺移植術、同種死体肝移植術、同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術、同種死体腎移植術)の施設基準に係る届出書添付書類
2-58	様式58	生体部分肺移植術の施設基準に係る届出書添付書類
2-59	様式59	経皮的冠動脈形成術(特殊カテーテルによるもの)の施設基準に係る届出書添付書類
2-60	様式60	経皮的中隔心筋焼灼術の施設基準に係る届出書
2-61	様式61	両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術の施設基準に係る届出書添付書類
2-62	様式62	(植込型除細動器移植術及び植込型除細動器交換術、経静脈電極抜去術(レーザーシースを用いるもの))の施設基準に係る届出書添付書類
2-63	様式63	両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術の施設基準に係る届出書添付書類
2-64	様式64	補助人工心臓の施設基準に係る届出書添付書類
2-65	様式65	植込型補助人工心臓(拍動流型)の施設基準に係る届出書添付書類
2-65-2	様式65の2	(経皮的大動脈遮断術、ダメージコントロール手術)の施設基準に係る届出書添付書類
2-65-3	様式65の3	植込型補助人工心臓(非拍動流型)の施設基準に係る届出書添付書類
2-66	様式66	(体外衝撃波胆石破砕術、体外衝撃波・尿管結石破砕術)の施設基準に係る届出書添付書類
2-66-2	様式66の2	腹腔鏡下肝切除術の施設基準に係る届出書添付書類
2-67	様式67	生体部分肝移植術の施設基準に係る届出書添付書類
2-67-2	様式67の2	腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術の施設基準に係る届出書添付書類
2-67-3	様式67の3	早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術の施設基準に係る届出書添付書類
2-68	様式68	(腹腔鏡下小切開副腎摘出術・腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術・腹腔鏡下小切開腎(尿管)悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術)の施設基準に係る届出書添付書類
2-68-2	様式68の2	腎腫瘍凝固・焼灼術(冷凍凝固によるもの)に係る届出書添付書類
2-69	様式69	生体腎移植術の施設基準に係る届出書添付書類
2-69-2	様式69の2	膀胱水圧拡張術の施設基準に係る届出書添付書類
2-69-3	様式69の3	腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類
2-69-4	様式69の4	人工尿道括約筋植込・置換術の施設基準に係る届出書添付書類
2-70	様式70	焦点式高エネルギー超音波療法の施設基準に係る届出書添付書類
2-71	様式71	腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類
2-71-2	様式71の2	内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術の施設基準に係る届出書添付書類
2-72	様式72	医科点数表第2章第10部手術の通則の5(歯科点数表第2章第9部手術の通則4を含む。)及び6に掲げる手術の施設基準に係る届出書添付書類
2-73	様式73	輸血管理料及び輸血適正使用加算の施設基準に係る届出(報告)書添付書類
2-73-2	様式73の2	自己生体組織接着剤作成術の施設基準に係る届出(報告)書添付書類
2-73-3	様式73の3	人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算の施設基準に係る届出(報告)書添付書類
2-73-4	様式73の4	内視鏡手術用支援機器加算の施設基準に係る届出書添付書類
2-74	様式74	歯周組織再生誘導手術の施設基準に係る届出書添付書類
2-74-2	様式74の2	手術時歯根面レーザー応用加算の施設基準届出書添付書類
2-74-3	様式74の3	広範囲顎骨支持型装置埋入手術の施設基準届出書添付書類
2-75	様式75	麻酔管理料に係る届出書添付書類
2-76	様式76	(放射線治療専任加算、外来放射線治療加算)の施設基準に係る届出書添付書類
2-77	様式77	高エネルギー放射線治療の施設基準に係る届出書添付書類
2-78	様式78	強度変調放射線治療(IMRT)の施設基準に係る届出書添付書類
2-78-2	様式78の2	画像誘導放射線治療加算の施設基準に係る届出書添付書類
2-78-3	様式78の3	呼吸性移動対策加算の施設基準に係る届出書添付書類
2-79	様式79	定位放射線治療の施設基準に係る届出書添付書類
2-79-2	様式79の2	保険医療機関間の連携による病理診断の施設基準に係る届出書添付書類
2-80	様式80	(テレパソロジーによる術中迅速病理組織標本作製、テレパソロジーによる術中迅速細胞診)の施設基準に係る届出書添付書類
2-80-2	様式80の2	(病理診断管理加算1、病理診断管理加算2)の施設基準に係る届出書添付書類
2-81	様式81	クラウン・ブリッジ維持管理料の施設基準に係る届出書添付書類
2-82	様式82	歯科矯正診断料の施設基準に係る届出書添付書類
2-83	様式83	顎口腔機能診断料の施設基準に係る届出書添付書類
2-84	様式84	基準調剤加算1及び2の施設基準に係る届出書添付書類
2-85	様式85	後発医薬品調剤体制加算1、2及び3の施設基準に係る届出書添付書類
2-86	様式86	無菌製剤処理加算の施設基準に係る届出書添付書類
2-87	様式87	在宅患者調剤加算の施設基準に係る届出書添付書類

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