整理
番号 |
様式
番号 |
名称 |
| 1-0 |
別添7 |
1.基本診療料の施設基準に係る届出書（ワード：38KB）
2.続紙（エクセル：76KB） |
| 1-1 |
様式1 |
機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：33KB） |
| 1-2 |
様式2 |
時間外対応加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：38KB） |
| 1-2-3 |
様式2の3 |
地域包括診療加算に係る届出書（ワード：51KB） |
| 1-2-4 |
様式2の4 |
妥結率等に係る報告書（ワード：41KB） |
| 1-2-5 |
様式2の5 |
オンライン診療料に係る届出書添付書類（ワード：35KB） |
| 1-2-6 |
様式2の6 |
歯科点数表の初診料の注1に係る施設基準に係る届出書添付書類（ワード：39KB） |
| 1-2-7 |
様式2の7 |
歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書（ワード：38KB） |
| 1-2-8 |
様式2の8 |
院内感染予防対策の研修に係る届出書添付書類（ワード：33KB） |
| 1-3 |
様式3 |
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：68KB） |
| 1-4 |
様式4 |
歯科外来診療環境体制加算1、歯科外来診療環境体制加算2の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：52KB） |
| 1-4-2 |
様式4の2 |
歯科診療特別対応連携加算の施設基準に係る届出書（ワード：48KB） |
| 1-5 |
様式5 |
入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準に適合していることを確認するための入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類（例）（ワード：54KB） |
| 1-5-3 |
様式5の3 |
栄養管理体制の基準が一部満たせなくなった医療機関の入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類（ワード：35KB） |
| 1-5-4 |
様式5の4 |
褥瘡対策に係る報告書（ワード：40KB） |
| 1-5-5 |
様式5の5 |
ADL維持向上等体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：55KB） |
| 1-5-6 |
様式5の6 |
療養病棟入院基本料における「適切な看取りに対する指針」の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：30KB） |
| 1-6 |
様式6 |
入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：124KB） |
| 1-7 |
様式7 |
入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：101KB） |
| 1-8 |
様式8 |
看護要員の名簿（ワード：52KB） |
| 1-9 |
様式9 |
入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：149KB） |
| 1-10 |
様式10 |
（急性期一般入院基本料、7対1入院基本料、10対1入院基本料、地域一般入院料1、看護必要度加算、一般病棟看護必要度評価加算、総合入院体制加算、急性期看護補助体制加算、看護職員夜間配置加算、看護補助加算1、脳卒中ケアユニット入院医療管理料、地域包括ケア病棟入院料、特定一般病棟入院料の注7）の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類（新規・7月報告）（ワード：70KB） |
| 1-10-2 |
様式10の2 |
（急性期一般入院料1、7対1入院基本料）における常勤の医師の員数に係る届出書添付書類（ワード：39KB） |
| 1-10-5 |
様式10の5 |
急性期一般入院料1及び7対1入院基本料における自宅等に退院するものの割合に係る届出書添付書類（ワード：36KB） |
| 1-10-6 |
様式10の6 |
一般病棟入院基本料の「注11」に規定する90日を超えて入院する患者の算定に係る届出書（ワード：34KB） |
| 1-10-7 |
様式10の7 |
精神病棟入院基本料の精神保健福祉士配置加算に係る届出書添付書類（ワード：36KB） |
| 1-10-8 |
様式10の8 |
在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：42KB） |
| 1-10-9 |
様式10の9 |
精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料（精神病棟に限る。）の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：31KB） |
| 1-11 |
様式11 |
感染症病床を有する一般病棟の病棟単位届出書添付書類（ワード：108KB） |
| 1-12 |
様式12 |
有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：47KB） |
| 1-12-2 |
様式12の2 |
有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類（看護要員の名簿）（ワード：83KB） |
| 1-12-3 |
様式12の3 |
有床診療所入院基本料1、2又は3の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：38KB） |
| 1-12-4 |
様式12の4 |
有床診療所入院基本料の夜間緊急体制確保加算の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：27KB） |
| 1-12-5 |
様式12の5 |
有床診療所入院基本料の医師配置加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：41KB） |
| 1-12-6 |
様式12の6 |
有床診療所入院基本料の看護配置加算、夜間看護配置加算、看取り加算又は看護補助配置加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：42KB） |
| 1-12-7 |
様式12の7 |
有床診療所一般病床初期加算及び救急・在宅等支援療養病床初期加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：31KB） |
| 1-12-8 |
様式12の8 |
栄養管理実施加算の施設基準に係る届出書添付書類（有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料のみ）（ワード：34KB） |
| 1-12-9 |
様式12の9 |
在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：38KB） |
| 1-12-10 |
様式12の10 |
在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：38KB） |
| 1-13 |
様式13 |
総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：62KB） |
| 1-13-2 |
様式13の2 |
医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（新規・7月報告）（エクセル：62KB） |
| 1-13-3 |
様式13の3 |
看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（新規・7月報告）（エクセル） |
| 1-13-4 |
様式13の4 |
病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（新規・7月報告）（エクセル：69KB） |
| 1-14-3 |
様式14の3 |
救急医療管理加算2に係る報告書（7月報告）（エクセル：28KB） |
| 1-15 |
様式15 |
超急性期脳卒中加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：48KB） |
| 1-17 |
様式17 |
診療録管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：63KB） |
| 1-18 |
様式18 |
医師事務作業補助体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：57KB） |
| 1-18-2 |
様式18の2 |
医師事務作業補助者の名簿（ワード：41KB） |
| 1-18-3 |
様式18の3 |
（夜間看護加算（療養病棟入院基本料の注13）、看護補助加算（障害者施設等入院基本料の注9）、急性期看護補助体制加算、看護職員夜間配置加算、看護補助加算、看護補助者配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注4））に係る届出書添付書類（ワード：51KB） |
| 1-19 |
様式19 |
（障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院施設管理加算）の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：57KB） |
| 1-20 |
様式20 |
［］に勤務する従事者の名簿（ワード：61KB） |
| 1-22 |
様式22 |
療養環境加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：45KB） |
| 1-23 |
様式23 |
重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：44KB） |
| 1-23-2 |
様式23の2 |
重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：40KB） |
| 1-24 |
様式24 |
療養病棟療養環境加算・療養病棟療養環境改善加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：39KB） |
| 1-24-2 |
様式24の2 |
療養病棟療養環境加算・療養病棟療養環境改善加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：50KB） |
| 1-24-3 |
様式24の3 |
療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画（7月報告）（ワード：36KB） |
| 1-25 |
様式25 |
診療所療養病床療養環境加算・診療所療養病床療養環境改善加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：50KB） |
| 1-25-2 |
様式25の2 |
診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画（7月報告）（ワード：36KB） |
| 1-26-2 |
様式26の2 |
無菌治療室管理加算の施設基準に係る届出添付書類（ワード：49KB） |
| 1-27 |
様式27 |
緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：49KB） |
| 1-27-2 |
様式27の2 |
有床診療所緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：45KB） |
| 1-28 |
様式28 |
精神科応急入院施設管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：44KB） |
| 1-29 |
様式29 |
精神病棟入院時医学管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：38KB） |
| 1-30 |
様式30 |
精神科地域移行実施加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：27KB） |
| 1-31 |
様式31 |
精神科身体合併症管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：25KB） |
| 1-32 |
様式32 |
精神科リエゾンチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：46KB） |
| 1-32-3 |
様式32の3 |
重度アルコール依存症入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：35KB） |
| 1-32-4 |
様式32の4 |
摂食障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：32KB） |
| 1-34 |
様式34 |
栄養サポートチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：44KB） |
| 1-35 |
様式35 |
医療安全対策加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：44KB） |
| 1-35-2 |
様式35の2 |
感染防止対策加算〔〕に係る届出書添付書類（ワード：49KB） |
| 1-35-3 |
様式35の3 |
感染防止対策地域連携加算に係る届出書添付書類（ワード：38KB） |
| 1-35-4 |
様式35の4 |
医療安全対策地域連携加算1又は2に係る届出書添付書類（ワード：46KB） |
| 1-35-5 |
様式35の5 |
抗菌薬適正使用支援加算に係る届出書添付書類（ワード：45KB） |
| 1-36 |
様式36 |
患者サポート体制充実加算に係る届出書添付書類（ワード：44KB） |
| 1-37 |
様式37 |
褥瘡ハイリスク患者ケア加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：44KB） |
| 1-37-2 |
様式37の2 |
褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書（ワード：48KB） |
| 1-38 |
様式38 |
（ハイリスク妊娠管理加算、ハイリスク分娩管理加算）の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：42KB） |
| 1-39-3 |
様式39の3 |
（精神科救急搬送患者地域連携紹介加算、精神科救急搬送患者地域連携受入加算）の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：35KB） |
| 1-40 |
様式40 |
総合評価加算の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：28KB） |
| 1-40-2 |
様式40の2 |
呼吸ケアチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：45KB） |
| 1-40-3 |
様式40の3 |
後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：49KB） |
| 1-40-4 |
様式40の4 |
病棟薬剤業務実施加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：38KB） |
| 1-40-5 |
様式40の5 |
データ提出開始届出書（ワード：79KB） |
| 1-40-7 |
様式40の7 |
データ提出加算に係る届出書（ワード：93KB） |
| 1-40-8 |
様式40の8 |
データ提出加算に係る辞退届（ワード：33KB） |
| 1-40-9 |
様式40の9 |
入退院支援加算1、2及び3の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：41KB） |
| 1-40-10 |
様式40の10 |
認知症ケア加算1の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：57KB） |
| 1-40-11 |
様式40の11 |
認知症ケア加算2の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：50KB） |
| 1-40-12 |
様式40の12 |
精神疾患診療体制加算に係る届出書添付書類（ワード：32KB） |
| 1-40-13 |
様式40の13 |
精神科急性期医師配置加算に係る届出書添付書類（ワード：69KB） |
| 1-41 |
様式41 |
地域歯科診療支援病院入院加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：34KB） |
| 1-42 |
様式42 |
［］の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：98KB） |
| 1-42-2 |
様式42の2 |
［］の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：80KB） |
| 1-42-3 |
様式42の3 |
特定集中治療室管理料「注4」に掲げる早期離床・リハビリテーション加算に係る届出書添付書類（ワード：49KB） |
| 1-43 |
様式43 |
救命救急入院料・特定集中治療室管理料の施設基準に係る重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類（ワード：35KB） |
| 1-43-2 |
様式43の2 |
小児特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：72KB） |
| 1-44 |
様式44 |
ハイケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：59KB） |
| 1-45 |
様式45 |
脳卒中ケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：55KB） |
| 1-45-2 |
様式45の2 |
新生児治療回復室入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：46KB） |
| 1-46 |
様式46 |
一類感染症患者入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：39KB） |
| 1-47 |
様式47 |
特殊疾患入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：99KB） |
| 1-48 |
様式48 |
小児入院医療管理料〔〕の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：66KB） |
| 1-48-2 |
様式48の2 |
小児入院医療管理料4の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：49KB） |
| 1-48-3 |
様式48の3 |
小児入院医療管理料における加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：44KB） |
| 1-49 |
様式49 |
回復期リハビリテーション病棟入院料〔〕の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：67KB） |
| 1-49-2 |
様式49の2 |
回復期リハビリテーション病棟入院料1又は2の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：80KB） |
| 1-49-3 |
様式49の3 |
回復期リハビリテーション病棟入院料3又は4の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：48KB） |
| 1-49-4 |
様式49の4 |
回復期リハビリテーション病棟入院料〔〕に係る報告書（エクセル：56KB） |
| 1-49-5 |
様式49の5 |
回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書添付書類（エクセル：43KB） |
| 1-49-6 |
様式49の6 |
回復期リハビリテーション病棟入院料「注2」に掲げる休日リハビリテーション提供体制加算に係る届出書添付書類（エクセル：29KB） |
| 1-49-7 |
様式49の7 |
（体制強化加算1、体制強化加算2）の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：38KB） |
| 1-50 |
様式50 |
地域包括ケア病棟入院料1・2・3・4（いずれかに○）の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：50KB） |
| 1-50-2 |
様式50の2 |
地域包括ケア入院医療管理料1・2・3・4（いずれかに○）等の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：68KB） |
| 1-50-3 |
様式50の3 |
地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出添付書類（エクセル） |
| 1-51 |
様式51 |
特殊疾患病棟入院料1及び2の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：119KB） |
| 1-52 |
様式52 |
緩和ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：68KB） |
| 1-53 |
様式53 |
精神科救急入院料・精神科急性期治療病棟入院料・精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：60KB） |
| 1-54 |
様式54 |
精神科救急入院料1又は2の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：68KB） |
| 1-55 |
様式55 |
精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：55KB） |
| 1-55-2 |
様式55の2 |
精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書（ワード：69KB） |
| 1-55-3 |
様式55の3 |
精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書（ワード：32KB） |
| 1-56 |
様式56 |
認知症治療病棟入院料1、2の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：30KB） |
| 1-57 |
様式57 |
児童・思春期精神科入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：52KB） |
| 1-57-2 |
様式57の2 |
特定一般病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：32KB） |
| 1-57-3 |
様式57の3 |
特定一般病棟入院料の「注12」に規定する90日を超えて特定一般病棟入院料を算定する病棟に入院している患者の算定に係る届出書（ワード：35KB） |
| 1-57-4 |
様式57の4 |
地域移行機能強化病棟入院料の届出書添付書類（ワード：56KB） |
| 1-58 |
様式58 |
短期滞在手術等基本料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：52KB） |
