更新日：2018年4月20日

基本診療料の届出様式（様式番号順に掲載したもの）

（旧様式のため、様式ファイルは削除しました。）

• 施設基準等の届出については「郵送」でお願いします。
• 締切日直前に届出が集中することが予想されます。速やかな審査のため、まとめて提出するのではなく、早期に届出できるものはその都度にご提出いただくようお願いします。
• FAXでの届出書及び添付書類の提出は認められません。
• 添付資料について、通知や届出様式で定めているものを忘れず提出してください。
• 届出書の提出前にもう一度施設基準通知等を確認し、内容に漏れや誤りがないか十分チェックをしてください。（下記のチェックリストを活用してご確認ください。）
• 複数の施設基準等を同時に届け出た場合であっても、審査を終えた届出書からそれぞれ別々に受理通知を送付することがありますので、あらかじめご了承願います。
• 様式の名称をクリックすると、届出様式のファイルが開きますので、必要な様式をダウンロードしてご活用ください。なお、作成にあたっては、通知等をご参照ください。

★チェックリスト★ □「届出書」を添付していますか。 ※「届出書」・・・基本診療料：別添7、特掲診療料：別添2 「届出書」は、届出を行う施設基準ごとに添付が必要です。 □「届出書」及び「添付書類」に記載漏れはありませんか。 □「届出書」に開設者印を押印していますか。 □施設基準通知や届出様式に記載されている必要な「添付書類」をすべて添付していますか。 □「届出書」及び「添付書類」を正副2通セットしていますか。

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通知	平成26年3月5日付け保医発0305第1号「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」 【本文 ・別添 ・様式】
届出先	各府県事務所・指導監査課の所在地・連絡先

 

整理 番号	様式 番号	名称
1-0	別添7	1.基本診療料の施設基準に係る届出書（ワード：36KB） 2.続紙（エクセル：78KB）
1-1	様式1	夜間・早朝等加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：35KB）
1-2	様式2	時間外対応加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：38KB）
1-2-2	様式2の2	明細書発行体制等加算の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：20KB）
1-2-3	様式2の3	地域包括診療加算に係る届出書（ワード：43KB）
1-3	様式3	地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：55KB）
1-4	様式4	歯科外来診療環境体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：41KB）
1-4-2	様式4の2	歯科診療特別対応連携加算の施設基準に係る届出書（ワード：47KB）
1-5	様式5	入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準に適合していることを確認するための入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類（例）（ワード：55KB）
1-5-3	様式5の3	栄養管理体制の基準が一部満たせなくなった医療機関の入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類（ワード：35KB）
1-5-4	様式5の4	褥瘡対策に係る報告書（ワード：40KB）
1-5-5	様式5の5	ADL維持向上等体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：44KB）
1-6	様式6	入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：91KB）
1-7	様式7	入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（勤務形態）（ワード：113KB）
1-8	様式8	看護要員の名簿（ワード：52KB）
1-9	様式9	入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：86KB）
1-9-2	様式9の2	入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（各病棟毎の場合）（ワード：76KB）
1-9-3	様式9の3	地域包括ケア病棟入院料等の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：90KB）
1-10	様式10	(7対1入院基本料、10対1入院基本料、看護必要度加算、一般病棟看護必要度評価加算、急性期看護補助体制加算、看護職員夜間配置加算、看護補助加算1)の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類（ワード：41KB）
1-10-2	様式10の2	7対1入院基本料における常勤の医師の員数に係る届出書添付書類（ワード：37KB）
1-10-3	様式10の3	(7対1入院基本料、10対1入院基本料、看護必要度加算、一般病棟看護必要度評価加算、急性期看護補助体制加算、看護職員夜間配置加算、看護補助加算1)における患者の重症度、医療・看護必要度に係る報告書類（ワード：49KB）
1-10-4	様式10の4	一般病棟看護必要度評価加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：30KB）
1-10-5	様式10の5	7対1入院基本料における自宅等に退院するものの割合に係る届出書添付書類（ワード：35KB）
1-10-6	様式10の6	一般病棟入院基本料の「注11」に規定する90日を超えて入院する患者の算定に係る届出書（ワード：36KB）
1-10-7	様式10の7	精神病棟入院基本料の精神保健福祉士配置加算に係る届出書添付書類（ワード：36KB）
1-10-8	様式10の8	在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：44KB）
1-11	様式11	感染症病床を有する一般病棟の病棟単位届出書添付書類（ワード：110KB）
1-12	様式12	有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：47KB）
1-12-2	様式12の2	有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類（看護要員の名簿）（ワード：83KB）
1-12-3	様式12の3	有床診療所入院基本料1,2又は3の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：37KB）
1-12-4	様式12の4	有床診療所入院基本料の夜間緊急体制確保加算の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：25KB）
1-12-5	様式12の5	有床診療所入院基本料の医師配置加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：40KB）
1-12-6	様式12の6	有床診療所入院基本料の看護配置加算、夜間看護配置加算、看取り加算又は看護補助加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：40KB）
1-12-7	様式12の7	有床診療所一般病床初期加算及び救急・在宅等支援療養病床初期加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：31KB）
1-12-8	様式12の8	栄養管理実施加算の施設基準に係る届出書添付書類（有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料のみ）（ワード：34KB）
1-13	様式13	総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：36KB）
1-13-2	様式13の2	病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に対する体制（新規・7月報告）（エクセル：37KB）
1-13-3	様式13の3	看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に対する体制（新規・7月報告）（エクセル：92KB）
1-14	様式14	臨床研修病院入院診療加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：40KB）
1-14-2	様式14の2	臨床研修病院入院診療加算（歯科診療に係るもの）の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：40KB）
1-14-3	様式14の3	救急医療管理加算に係る報告書（新規・7月報告）（エクセル：32KB）
1-15	様式15	超急性期脳卒中加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：49KB）
1-16	様式16	妊産婦緊急搬送入院加算の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：32KB）
1-17	様式17	診療録管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：63KB）
1-18	様式18	医師事務作業補助体制加算1、2の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：55KB）
1-18-2	様式18の2	医師事務作業補助者の名簿（ワード：41KB）
1-18-3	様式18の3	急性期看護補助体制加算、看護職員夜間配置加算施設基準に係る届出書添付書類（ワード：39KB）
1-19	様式19	(障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院施設管理加算)の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：57KB）
1-20	様式20	[　]に勤務する従事者の名簿（ワード：61KB）
1-22	様式22	療養環境加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：45KB）
1-23	様式23	重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：41KB）
1-23-2	様式23の2	重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：40KB）
1-24	様式24	療養病棟療養環境加算・療養病棟療養環境改善加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：39KB）
1-24-2	様式24の2	1届出に係る[　]病棟の概要(病棟ごとに記載すること。)（ワード：50KB）
1-24-3	様式24の3	療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画(7月報告)（ワード：36KB）
1-25	様式25	診療所療養病床療養環境加算・診療所療養病床療養環境改善加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：50KB）
1-25-2	様式25の2	診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画(7月報告)（ワード：35KB）
1-26	様式26	重症皮膚潰瘍管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：40KB）
1-26-2	様式26の2	無菌治療室管理加算の施設基準に係る届出添付書類（ワード：49KB）
1-27	様式27	緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：47KB）
1-27-2	様式27の2	有床診療所緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：45KB）
1-28	様式28	精神科応急入院施設管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：44KB）
1-29	様式29	精神病棟入院時医学管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：36KB）
1-30	様式30	精神科地域移行実施加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：27KB）
1-31	様式31	精神科身体合併症管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：25KB）
1-32	様式32	精神科リエゾンチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：48KB）
1-32-2	様式32の2	強度行動障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：31KB）
1-32-3	様式32の3	重度アルコール依存症入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：33KB）
1-32-4	様式32の4	摂食障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：31KB）
1-33	様式33	がん診療連携拠点病院加算・がん治療連携管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：36KB）
1-34	様式34	栄養サポートチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：38KB）
1-35	様式35	医療安全対策加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：43KB）
1-35-2	様式35の2	感染防止対策加算〔　〕に係る届出書添付書類（ワード：49KB）
1-35-3	様式35の3	感染防止対策地域連携加算に係る届出書添付書類（ワード：37KB）
1-36	様式36	患者サポート体制充実加算に係る届出書添付書類（ワード：43KB）
1-37	様式37	褥瘡ハイリスク患者ケア加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：46KB）
1-37-2	様式37の2	褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書（ワード：52KB）
1-38	様式38	(ハイリスク妊娠管理加算、ハイリスク分娩管理加算)の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：23KB）
1-39	様式39	(退院調整加算、新生児特定集中治療室退院調整加算1及び2、新生児特定集中治療室退院調整加算3）の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：36KB）
1-39-2	様式39の2	(救急搬送患者地域連携紹介加算、救急搬送患者地域連携受入加算)の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：64KB）
1-39-3	様式39の3	(精神科救急搬送患者地域連携紹介加算、精神科救急搬送患者地域連携受入加算)の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：35KB）
1-40	様式40	総合評価加算の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：28KB）
1-40-2	様式40の2	呼吸ケアチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：46KB）
1-40-3	様式40の3	後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：42KB）
1-40-4	様式40の4	病棟薬剤業務実施加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：36KB）
1-40-5	様式40の5	DPCデータ提出開始届出書（ワード：38KB）
1-40-6	様式40の6	DPCフォーマットデータ提出開始届出書(別紙)（ワード：54KB）
1-40-7	様式40の7	データ提出加算に係る届出書（ワード：72KB）
1-40-8	様式40の8	データ提出加算に係る辞退届（ワード：48KB）
1-41	様式41	地域歯科診療支援病院入院加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：34KB）
1-42	様式42	[　]の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：71KB）
1-42-2	様式42の2	[　]の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：74KB）
1-43	様式43	特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：33KB）
1-43-2	様式43の2	小児特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：67KB）
1-44	様式44	ハイケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：54KB）
1-45	様式45	脳卒中ケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：54KB）
1-45-2	様式45の2	新生児治療回復室入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：45KB）
1-46	様式46	一類感染症患者入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：39KB）
1-47	様式47	特殊疾患入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：98KB）
1-48	様式48	小児入院医療管理料〔　〕の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：63KB）
1-48-2	様式48の2	小児入院医療管理料4の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：49KB）
1-48-3	様式48の3	小児入院医療管理料における加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：39KB）
1-49	様式49	回復期リハビリテーション病棟入院料〔　〕の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：63KB）
1-49-2	様式49の2	回復期リハビリテーション病棟入院料1の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：38KB）
1-49-3	様式49の3	回復期リハビリテーション病棟入院料2の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：23KB）
1-49-4	様式49の4	回復期リハビリテーション病棟〔　〕に係る報告書（エクセル：31KB）
1-49-5	様式49の5	回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書添付書類（エクセル：28KB）
1-49-6	様式49の6	回復期リハビリテーション病棟入院料「注2」に掲げる休日リハビリテーション提供体制加算に係る届出書添付書類（エクセル：29KB）
1-49-7	様式49の7	体制強化加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：30KB）
1-50	様式50	地域包括ケア病棟入院料1・2（どちらかに〇）の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：36KB）
1-50-2	様式50の2	地域包括ケア病棟入院医療管理料1・2（どちらかに〇）等の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：39KB）
1-50-3	様式50の3	地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出添付書類（エクセル：27KB）
1-51	様式51	特殊疾患病棟入院料1及び2の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：119KB）
1-52	様式52	緩和ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：63KB）
1-53	様式53	精神科救急入院料・精神科急性期治療病棟入院料・精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：59KB）
1-53-2	様式53の2	精神科急性期治療病棟入院料の医師配置加算に係る届出書添付書類（ワード：50KB）
1-54	様式54	精神科救急入院料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：55KB）
1-55	様式55	精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：56KB）
1-55-2	様式55の2	精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書（ワード：66KB）
1-55-3	様式55の3	精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書（ワード：32KB）
1-56	様式56	認知症治療病棟入院料1、2の施設基準に係る届出書添付書類（エクセル：22KB）
1-57	様式57	児童・思春期精神科入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：51KB）
1-57-2	様式57の2	特定一般病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：31KB）
1-57-3	様式57の3	特定一般病棟入院料の「注12」に規定する90日を超えて特定一般病棟入院料を算定する病棟に入院している患者の算定に係る届出書（ワード：34KB）
1-58	様式58	短期滞在手術基本料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：51KB）

 

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