患者申出療養の実績報告について（令和6年度分）

実績報告の対象医療機関及び対象期間

【対象医療機関】
　令和5年7月1日から令和6年6月30日の間において、患者申出療養を実施している医療機関

対象	令和6年度　患者申出療養技術等一覧（Excel）
	令和6年度　廃止された患者申出療養技術等一覧（Excel）
	令和6年度　保険導入された患者申出療養技術等一覧（Excel）

【対象期間】
　上記の期間に実施した患者申出療養について記入してください。また、対象期間中において受理された患者申出療養については、受理後から令和6年6月30日までの実績について記入してください。
　なお、対象期間中に実績がない場合も報告が必要です。

報告期限

　府県事務所（大阪府は指導監査課）から送付される事務連絡をご確認ください。

報告様式及び報告要領等

（報告様式）

　様式第1号「患者申出療養に係る定期・総括報告書」（Word）
　　★「1.標題」、「2.概要」のみ入力してください。（「3.目次」以降は記入不要）
　　★当該患者申出療養の内容が分かる概略図（様式任意）を添付してください。

　様式第1号（別添1）「実績報告」（Excel）
　　★対象期間中に実施した患者申出療養の全症例を記入してください。
　　★ファイル名は、「機関別番号_（告示）番号_保険医療機関名_別添1」としてください。
　　なお、機関別番号、（告示）番号は、上記の対象医療機関の一覧を参照してください。
　　（例：001_02_北海道大学病院_別添1」）

　様式第1号（別添2）「患者申出療養実施状況整理票」（Excel）
　　★当該様式は臨床研究中核病院が作成するものとなります。

　様式第1号（別添3）「試験実施計画書の改正等一覧」（Excel）
　　★当該様式は臨床研究中核病院が作成するものとなります。

　様式第1号（別添4）「1年間の実施件数が0件だった理由」（Excel）
　　★実績がない場合のみ作成の上、提出してください。

　様式第1号（別添5）「実施医療機関の一覧等」（Excel）
　　★当該様式は臨床研究中核病院が作成するものとなります。

　様式第1号（別添6）「安全性報告等一覧」（Excel）
　　★当該様式は臨床研究中核病院が作成するものとなります。

　様式第1号（別添7）「患者申出療養実施関係者連絡票」（Excel）
　　★当該様式は臨床研究中核病院が作成するものとなります。

（報告要領等）

患者申出療養の実績報告要領（PDF）
実績報告における入力項目確認表（PDF）

報告手順

1．提出が必要な報告様式をダウンロードし、上記の「患者申出療養の実績報告要領」にしたがって、報告書を作成してください。

　・様式第1号及び様式第1号（別添1～7）については、原則、Excel又はWordファイルで作成してください。
　・ダウンロードした報告様式のファイル形式は変更しないでください。
　・様式第1号（別添1～7含む。）以外の添付書類については、PDF、紙媒体も可能ですが、医療機関名を明記してください。
　・様式第1号（別添2、3、5、6、7）は、告示された患者申出療養に係る意見書を作成した臨床研究中核病院が作成する書類です。
　・ファイルへの入力方法の詳細は、上記「実績報告における入力項目確認表」をご参照ください。

2．報告書は、原則、電子媒体（CD－R等に記録）で提出してください。

3．告示された患者申出療養に係る意見書を作成した臨床研究中核病院が実施医療機関の実績をとりまとめ報告してください。

関係通知

報告先及び問い合わせ先

事務所及び指導監査課の所在地・連絡先をご参照ください。

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