患者申出療養の実績報告について（令和4年度分）

実績報告の対象医療機関及び対象期間

【対象医療機関】
　令和3年7月1日から令和4年6月30日の間において、患者申出療養を実施している医療機関

対象	令和4年度　患者申出療養技術等一覧（Excel）
	令和4年度　廃止された患者申出療養技術等一覧（Excel）

【対象期間】
　上記の期間に実施した患者申出療養について記入してください。また、対象期間中において受理された患者申出療養については、受理後から令和4年6月30日までの実績について記入してください。
　なお、対象期間中に実績がない場合も報告が必要です。

報告期限

　府県事務所（大阪府は指導監査課）から送付される事務連絡をご確認ください。

報告様式及び報告要領等

（報告様式）

様式第1号「患者申出療養に係る定期・総括報告書」（Word）
★「1.標題」、「2.概要」のみ入力してください。（「3.目次」以降は記入不要）
★当該患者申出療養の内容が分かる概略図（様式任意）を添付してください。

様式第1号（別添1）「実績報告」（Excel）
★対象期間中に実施した患者申出療養の全症例を記入してください。
★ファイル名は、「機関別番号_（告示）番号_保険医療機関名_別添1」としてください。
　なお、機関別番号、（告示）番号は、上記の対象医療機関の一覧を参照してください。
　　（例：001_04_国立病院機構北海道がんセンター_別添1」）

様式第1号（別添2）「患者申出療養実施状況整理票」（Excel）
★当該様式は臨床研究中核病院が作成するものとなります。

様式第1号（別添3）「試験実施計画書の改正等一覧」（Excel）
★当該様式は臨床研究中核病院が作成するものとなります。

様式第1号（別添4）「1年間の実施件数が0件だった理由」（Excel）
★実績がない場合のみ作成の上、提出してください。

様式第1号（別添5）「実施医療機関の一覧等」（Excel）
★当該様式は臨床研究中核病院が作成するものとなります。

様式第1号（別添6）「安全性報告等一覧」（Excel）
★当該様式は臨床研究中核病院が作成するものとなります。

様式第1号（別添7）「患者申出療養実施関係者連絡票」（Excel）
★当該様式は臨床研究中核病院が作成するものとなります。