以下のような事例については、保険医療機関が所在する府県を管轄する事務所（大阪にあっては指導監査課）に、予め書類による申請を行い、承認を受ける必要があります。
※当該治療を開始した後に申請を行った場合は、申請を受け付けることができません。
ブリッジの事前承認
以下の事例のいずれかに該当し、ブリッジの製作を予定している場合は事前承認が必要です。
対象となる事例
☑ 以下のうち1つでも該当する場合 → 事前承認が必要です
- クラウン・ブリッジ維持管理を行っている保険医療機関において、歯冠補綴物又はブリッジを装着した日から起算して2年を経過するまでの間に、外傷、腫瘍等（歯周疾患が原因である場合を除く。）によりやむを得ず当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯、隣在歯又は隣在歯及び当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯を抜歯しブリッジの製作を予定している場合。（令和8年5月31日以前にクラウン・ブリッジ維持管理料を算定した部位にかかるものに限る。）
- 有床義歯では目的が達せられないか又は誤嚥等の事故を起こす恐れが極めて大きい場合であってブリッジを行う以外に方法がないときにブリッジの製作を予定している場合。
- 矯正・先天性欠如等により、第一小臼歯、第二小臼歯、第一大臼歯欠損のブリッジにおいて、欠損歯数は3歯であるが、間隙のほうが1歯分程度小さく2歯分となるブリッジの製作を予定している場合。
- 移植後一定期間経過した移植歯を支台歯とする1歯欠損症例であり、骨植状態が良好で咬合力の負担能力が十分にあると考えられるブリッジの製作を予定している場合。
- 実際の欠損歯を反映した歯式では保険給付外となるブリッジであって、欠損部の間隙が1歯分少ないようなブリッジの製作を予定している場合。
事前承認に必要な資料等
※ブリッジの治療に着手する前に、以下の資料等をすべて揃えてご提出ください。
（状況によって、追加資料等の提出を求める場合があります。）
- 理由書 （下の「様式1」のいずれかをダウンロードしてご使用ください）
- 模型 （上顎と下顎の模型で、患者の口腔内の状態が確認出来るもの）
- エックス線フィルム （デジタル撮影の場合は画像診断が適切にできる大きさに印刷してください）
- その他、事前承認に際して、特に説明が必要と判断される内容を記載した資料等 （例：支台歯の歯周ポケットの測定結果や歯の動揺度等が記載されている書類など）
ダウンロード（様式1）
お問い合わせ・書類のご提出先
事前承認の申請書類は、貴院が所在する府県を管轄する事務所（大阪にあっては指導監査課）へご提出ください。
▶ 各府県事務所・指導監査課の所在地・連絡先一覧