ブリッジ等の事前承認について

以下のような事例については、保険医療機関が所在する府県を管轄する事務所（大阪府にあっては指導監査課）に、予め書類による申請を行い、承認を受ける必要があります。（当該治療を開始した後に申請を行った場合は、申請を受け付けることができません）
 
ブリッジの事前承認
 
1．クラウン・ブリッジ維持管理を行っている保険医療機関において、歯冠補綴物又はブリッジを装着した日から起算して2年を経過するまでの間に、外傷、腫瘍等（歯周疾患が原因である場合を除く。）によりやむを得ず当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯、隣在歯又は隣在歯及び当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯を抜歯しブリッジの製作を予定している場合。
 
2．有床義歯では目的が達せられないか又は誤嚥等の事故を起こす恐れが極めて大きい場合であってブリッジを行う以外に方法がないときにブリッジの製作を予定している場合。
 
3．矯正・先天性欠如等により、第一小臼歯、第二小臼歯、第一大臼歯欠損のブリッジにおいて、欠損歯数は3歯であるが、間隙のほうが1歯分程度小さく2歯分となるブリッジの製作を予定している場合。
 
4．移植後一定期間経過した移植歯を支台歯とする1歯欠損症例であり、骨植状態が良好で咬合力の負担能力が十分にあると考えられるブリッジの製作を予定している場合。
 
5．実際の欠損歯を反映した歯式では保険給付外となるブリッジであって、欠損部の間隙が1歯分少ないようなブリッジの製作を予定している場合。
 
上記1～5に該当する場合、ブリッジの治療に着手する前に以下の資料等を必ず提出してください。（状況によって、追加資料等の提出を求める場合があります。）
 
＜事前承認に必要な資料等＞
・理由書（様式1のいずれかを使用して記載してください）
・模型（上顎と下顎の模型で、患者の口腔内の状態が確認出来るもの）
・エックス線フィルム（デジタル撮影の場合は画像診断が適切にできる大きさに印刷してください）
・その他、事前承認に際して、特に説明が必要と判断される内容を記載した資料等
　（例；支台歯の歯周ポケットの測定結果や歯の動揺度等が記載されている書類など）
 
（様式1）事前承認によるブリッジの製作に係る理由書（ワード）
（様式1）事前承認によるブリッジの製作に係る理由書（PDF）
 
小児義歯の事前承認
 
先天性疾患以外の疾患により後継永久歯がない場合に準ずる状態であって、小児義歯以外には咀嚼機能の改善・回復が困難な小児に対して小児義歯の製作を予定している場合。
 
上記に該当する場合、小児義歯の治療に着手する前に以下の資料等を必ず提出してください。（状況によって、追加資料等の提出を求める場合があります。）
 
＜事前承認に必要な資料等＞
・理由書（様式2のいずれかを使用して記載してください）
・模型（上顎と下顎の模型で、患者の口腔内の状態が確認出来るもの）
・エックス線フィルム（デジタル撮影の場合は画像診断が適切にできる大きさに印刷してください）
・その他、事前承認に際して、特に説明が必要と判断される内容を記載した資料等
 
（様式2）事前承認による小児義歯の製作に係る理由書（ワード）
（様式2）事前承認による小児義歯の製作に係る理由書（PDF）