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更新日:2019年1月11日

特掲診療料の添付書類

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整理番号 施設基準等名称 様式 添付書類
2-001

  

歯科疾患管理料の注11に掲げる総合医療管理加算及び歯科治療時医療管理料

 

・様式17  
2-002 ウイルス疾患指導料

  

・様式1
・様式4

 

・様式1の「1」及び「2」について、医師及び看護師の経験が確認できる書類
2-003 喘息治療管理料

・様式3

  

・様式3の「1」の専任の看護師又は准看護師について、勤務状況が確認できる書類
・様式3について、喘息治療管理を24時間実施できる体制の概要が確認できる書類
・様式3の「3」の(2)について、別の保険医療機関と常時連携体制をとっている場合、当該連携体制についての患者への説明文書の例
・様式3の「3」の(3)について、別の保険医療機関との連携により緊急時の入院体制を確保している場合、緊急時の連絡・対応についての患者への説明文書の例

 

2-004 糖尿病合併症管理料 ・様式5

  

・様式5の「1」及び「2」について、医師及び看護師の経験が確認できる書類
・様式5の「2」の看護師について、糖尿病足病変の指導に係る研修を修了していることが確認できる書類

 

2-005 がん性疼痛緩和指導管理料 ・様式5の2

  

・緩和ケアの経験を有する医師の経験が確認できる書類
・様式5の2の緩和ケアの経験を有する医師について、緩和ケアの指導に係る研修を修了していることが確認できる書類

 

2-006 がん患者指導管理料イ ・様式5の3

  

・様式5の3の「1がん患者指導管理料イ」の「1」(医師)について、緩和ケアに係る研修を修了していることが確認できる書類
・様式5の3の「1がん患者指導管理料イ」の「2」(看護師)について、5年以上がん患者の看護に従事した経験が確認できる書類
・様式5の3の「1がん患者指導管理料イ」の「2」(看護師)について、がん患者へのカウンセリング等に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類

 

2-007 がん患者指導管理料ロ ・様式5の3

  

・様式5の3の「2がん患者指導管理料ロ」の「1」(医師)について、緩和ケアに係る研修を修了していることが確認できる書類
・様式5の3の「2がん患者指導管理料ロ」の「2」(看護師)について、5年以上がん患者の看護に従事した経験が確認できる書類
・様式5の3の「2がん患者指導管理料ロ」の「2」(看護師)について、がん患者へのカウンセリング等に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類

 

2-008 がん患者指導管理料ハ ・様式5の3

  

・様式5の3の「3がん患者指導管理料ハ」の「2」(薬剤師)について、40 時間以上のがんに係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
・様式5の3の「3がん患者指導管理料ハ」の「2」(薬剤師)について、がん患者に対する薬剤管理指導の実績を50症例(複数のがん種であることが望ましい)以上有することが確認できる文書

 

2-009 外来緩和ケア管理料 ・様式5の4
・様式4

  

・様式5の4の「1」のア(身体症状の緩和を担当する医師)について、悪性腫瘍患者又は後天性免疫不全症候群の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした3年以上の経験が確認できる書類
・様式5の4の「1」のア(身体症状の緩和を担当する医師)について、緩和ケアに関する研修を修了していることが確認できる書類
・様式5の4の「1」のイ(精神症状の緩和を担当する医師)について、3年以上がん専門病院又は一般病院での精神医療に従事した経験が確認できる書類
・様式5の4の「1」のイ(精神症状の緩和を担当する医師)について、緩和ケアに関する研修を修了していることが確認できる書類
・様式5の4の「1」のウ(緩和ケアの経験を有する看護師)について、5年以上悪性腫瘍患者の看護に従事した経験が確認できる書類
・様式5の4の「1」のウ(緩和ケアの経験を有する看護師)について、緩和ケア病棟等における研修を修了していることが確認できる書類
・様式5の4について、緩和ケアチームが当該医療機関において組織上明確な位置づけにあることが確認できる書類

 

2-010 移植後患者指導管理料(臓器移植後) ・様式5の5

  

・様式5の5の「1」の専任の常勤医師について、移植医療に係る症例数等の経験が確認できる書類
・様式5の5の「2」の専任の常勤看護師について、移植医療に係る経験が確認できる書類
・様式5の5の「2」の専任の常勤看護師について、移植医療に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
・様式5の5について、移植医療に特化した専門外来が設置されていることが確認できる、外来一覧表等(様式自由)
・様式5の5の「6」について、当該保険医療機関又は衛生検査所が関係学会による抗HLA抗体検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることが確認できるウェブページのコピー等(抗HLA抗体検査を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託している場合に限る。)

 

2-011 移植後患者指導管理料(造血幹細胞移植後) ・様式5の5

  

・様式5の5の「1」の専任の常勤医師について、移植医療に係る症例数等の経験が確認できる書類
・様式5の5の「2」の専任の常勤看護師について、移植医療に係る経験が確認できる書類
・様式5の5の「2」の専任の常勤看護師について、移植医療に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
・様式5の5について、移植医療に特化した専門外来が設置されていることが確認できる、外来一覧表等(様式自由)
・様式5の5の「6」について、当該保険医療機関又は衛生検査所が関係学会による抗HLA抗体検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることが確認できるウェブページのコピー等(抗HLA抗体検査を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託している場合に限る。)

 

2-012 糖尿病透析予防指導管理料 ・様式5の6

  

・様式5の6の「1」~「3」について、医師、看護師(又は保健師)、管理栄養士の経験が確認できる書類
・様式5の6の「2」の看護師で研修を受講している者について、糖尿病患者の指導に係る研修を修了していることが確認できる書類

 

  告示注5(高度腎機能障害患者指導加算) ・様式5の8  
2-013 乳腺炎重症化予防ケア・指導料 ・様式5の9

  

・様式5の9の「2」の助産師について、5年以上の経験が確認できる書類
・様式5の9の「2」の助産師について、専門の知識を有することを医療関係団体等から認証された助産師であることが確認できる書類

 

2-014 地域連携小児夜間・休日診療料1 ・様式7

  

・様式7について、届出時において地域に周知されている夜間、休日又は深夜であって小児の救急医療の確保のために当該保険医療機関があらかじめ定めた時間が確認できる書類

 

2-015 地域連携小児夜間・休日診療料2 ・様式7

  

・様式7について、地域連携小児夜間・休日診療料2の届出を行う場合においては、当該保険医療機関において小児を24 時間診療することができる体制の概要が確認できる書類
・様式7について、届出時において地域に周知されている夜間、休日又は深夜であって小児の救急医療の確保のために当該保険医療機関があらかじめ定めた時間が確認できる書類(小児の救急医療の確保のために当該保険医療機関が6歳未満の小児を24 時間診療することが確認できる書類を含む)

 

2-016 地域連携夜間・休日診療料 ・様式7の2

  

・様式7の2について、届出時において地域に周知されている夜間、休日又は深夜であって救急医療の確保のために当該保険医療機関があらかじめ定めた時間が確認できる書類

 

2-017 院内トリアージ実施料 ・様式7の3

  

・様式7の3について、専任の看護師について、救急医療に3年以上従事した経験が確認できる書類
・様式7の3について、トリアージの実施基準(作成日を明示すること)

2-018

  

夜間休日救急搬送医学管理料の注3に掲げる救急搬送看護体制加算

 

・様式7の3  
2-019 外来放射線照射診療料 ・様式7の6

  

・様式7の6の「1」の医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式7の6の「2」の専従の看護師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式7の6の「3」の専従の診療放射線技師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-020 地域包括診療料 ・様式7の7

  

※改定前に地域包括診療料を届け出ている保険医療機関が、地域包括診療料1を届け出る場合は、様式7の7を提出していればよく、既に届け出ている要件に係る資料の添付は省略して差し支えありません。

・様式7の7の「2」 の医師について、慢性疾患の指導に係る適切な研修を受講した修了証の写し
・様式7の7の「6-2」 について、確認できる書類
・様式7の7の「7」「7-2」 について、確認できる書類

 

2-021 小児かかりつけ診療料 ・様式7の8

  

・様式7の8の「2」 について、確認できる書類(小児科外来診療料については、例えば診療報酬明細書の写し等)
・様式7の8の「3」 について、確認できる書類

 

2-022 ニコチン依存症管理料

  

・様式8
・様式4

 

 
2-023

  

療養・就労両立支援指導料の注2に掲げる相談体制充実加算

 

・様式8の3  
2-024 開放型病院共同指導料

  

・様式9
・様式10

 

・当該届出に係る病棟の配置図及び平面図(開放病床が明示されていること)の写し
2-025 別添1の「第9」の1の(1)に規定する在宅療養支援診療所

・様式11
・様式11の3

  

・様式11について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書(往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの)

 

2-026 別添1の「第9」の1の(2)に規定する在宅療養支援診療所

  

・様式11
・様式11の3
・様式11の4

 

・様式11について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書(往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの)
2-027 別添1の「第9」の1の(3)に規定する在宅療養支援診療所 ・様式11

  

・様式11について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書(往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの)

 

2-028 別添1の「第9」の2の(3)に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算 ・様式11
・様式11の3

  

・様式11について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書(往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの)
・様式11の「9」の(2)に係る医師について、緩和ケアに係る研修を修了していることが確認できる書類

 

2-029 別添1の「第9」の2の(4)に規定する在宅療養実績加算1 ・様式11
・様式11の5

  

・様式11について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書(往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの)

 

2-030 別添1の「第9」の2の(5)に規定する在宅療養実績加算2 ・様式11
・様式11の5

  

・様式11について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書(往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの)
・様式11の「9」の(2)に係る医師について、緩和ケアに係る研修を修了していることが確認できる書類

 

2-031 ハイリスク妊産婦共同管理料(1) ・様式13

  

・様式13の「2」について、各都道府県により整備される周産期医療ネットワークを介して紹介又は紹介された患者について共同管理を行う場合には、そのネットワークの名称、設置主体、連絡先を記載し、周産期医療ネットワークの概要、運営会議への参加医療機関及び運営会議への参加団体に所属する保険医療機関が確認できる書類

 

2-032 がん治療連携計画策定料 ・様式13の2
・様式13の3

  

・様式13の2について、計画策定病院においてあらかじめ作成され、連携保険医療機関と共有された地域連携診療計画
 ※ 地域連携診療計画書の作成に当たっては、様式13の3を参考にすること。

 

2-033 がん治療連携指導料 ・様式13の2

   

・様式13の2について、計画策定病院においてあらかじめ作成され、連携保険医療機関と共有された地域連携診療計画
 ※ 地域連携診療計画書の作成に当たっては、様式13の3(PDFエクセル)を参考にすること。

 

2-034 排尿自立指導料 ・様式13の4

  

・様式13の4の「1」のアについて、医師の3 年以上の下部尿路機能障害を有する患者の診療経験が確認できる書類又は適切な研修を修了したことが確認できる書類
・様式13の4の「1」のイについて、常勤看護師の下部尿路機能障害の看護に3 年以上従事した経験が確認できる書類及び所定の研修を修了したことが確認できる書類
・様式13の4の「1」のウについて、常勤理学療法士又は常勤作業療法士の下部尿路機能障害を有する患者のリハビリテーション等の経験が確認できる書類

 

2-035 肝炎インターフェロン治療計画料 ・様式13の6

  

・様式13の6について、医師の肝疾患治療に係る経験が確認できる書類
・様式13の6について、医師の当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-036

  

ハイリスク妊産婦連携指導料1

 

・様式13の7

 
2-037

  

ハイリスク妊産婦連携指導料2

 

・様式13の7  
2-038 薬剤管理指導料 ・様式14
・様式4

  

・様式14について、調剤所及び医薬品情報管理室の配置図及び平面図の写し
※様式4により当該保険医療機関に勤務する全ての薬剤師を記載ください。なお、その場合には、医薬品情報管理室に配置されている常勤の薬剤師であることがわかるように備考欄に記載するとともに、その他の薬剤師についても、調剤、医薬品情報管理、病棟薬剤業務、薬剤管理指導、又は在宅患者訪問薬剤管理指導のいずれに従事しているかを(兼務の場合はその旨を)備考欄に記載してください。

 

2-039 地域連携診療計画加算 ・様式12
・様式12の2

  

・様式12について、連携保険医療機関等において共有された地域連携診療計画
 ※ 地域連携診療計画書の作成に当たっては、様式12の2を参考にすること。

 

2-040

 

検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料

 

・様式14の2  
2-041

 

医療機器安全管理料1 

 

・様式15

  

・様式15の「1」の常勤の臨床工学技士について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-042 医療機器安全管理料2 ・様式15

  

・様式15の「5」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式15の「6」の担当者(放射線治療に関する機器の精度管理等を専ら担当する技術者)について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-043 医療機器安全管理料(歯科) ・様式15

  

・様式15の「5」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式15の「6」の担当者(放射線治療に関する機器の精度管理等を専ら担当する技術者)について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

2-044 在宅療養支援歯科診療所1 ・様式18

  

・様式18の「3」の記載については、高齢者の心身の特性(認知症に関する内容を含む)、高齢者の口腔機能の管理、緊急時の対応等に係る適切な研修の修了証の写しの添付でも可

 

2-045 在宅療養支援歯科診療所2 ・様式18

  

・様式18の「3」の記載については、高齢者の心身の特性(認知症に関する内容を含む)、高齢者の口腔機能の管理、緊急時の対応等に係る適切な研修の修了証の写しの添付でも可

 

2-046 かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所 ・様式17の2

  

・様式17の2について、歯科疾患の重症化予防に資する継続管理に関する研修(口腔機能の管理を含む)、高齢者の心身の特性及び緊急時対応等の適切な研修を全て修了していることが確認できる書類
・様式17の2の「9」の7(認知症対応力向上研修等、認知症に関する研修を受講)及び8(在宅医療・介護等に関する研修の受講)については、内容が確認できる研修会の修了証の写し

 

2-047 別添1の「第14の2」の1の(1)に規定する在宅療養支援病院 ・様式11の2
・様式11の3

  

・様式11の2について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書(往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの)

 

2-048 別添1の「第14の2」の1の(2)に規定する在宅療養支援病院 ・様式11の2
・様式11の3
・様式11の4

  

・様式11の2について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書(往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの)

 

2-049 別添1の「第14の2」の1の(3)に規定する在宅療養支援病院 ・様式11の2

  

・様式11の2について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書(往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの)

 

2-050 別添1の「第14の2」の2の(2)に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算 ・様式11の2
・様式11の3

  

・様式11の2について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書(往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの)
・様式11の2の「9」の(2)に係る医師について、緩和ケアに係る研修を修了していることが確認できる書類

 

2-051 別添1の「第14の2」の2の(3)に規定する在宅療養実績加算1 ・様式11の2
・様式11の5

  

・様式11の2について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書(往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの)

2-052 別添1の「第14の2」の2の(4)に規定する在宅療養実績加算2 ・様式11の2
・様式11の5

   

・様式11の2について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書(往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの)
・様式11の2の「9」の(2)に係る医師について、緩和ケアに係る研修を修了していることが確認できる書類

 

2-053

  

歯科疾患在宅療養管理料の注4に掲げる在宅総合医療管理加算及び在宅患者歯科治療時医療管理料

 

・様式17  
2-054 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料 ・様式19

  

・様式19について、緊急時の連絡・対応方法についての患者等への説明文書
※様式19の「2」の(1)に「○」をつけた場合には、併せて様式11の提出が必要であること。

 

2-055 在宅がん医療総合診療料

・様式20

  

・様式20について、緊急時の連絡・対応方法についての患者等への説明文書

 

2-056 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料 ・様式20の3

  

・様式20の3の「1」について、緩和ケアに係る専門の研修を修了していることが確認できる書類
・様式20の3の「2」について、褥瘡ケアに係る専門の研修を修了していることが確認できる書類
・様式20の3の「3」について、人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を修了していることが確認できる書類

 

2-057 在宅療養後方支援病院 ・様式20の4
・様式20の5

  

・様式20の4について、24 時間の直接連絡を受ける体制について、連携医療機関等に交付する文書

 

2-058 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 ・様式20の7

  

・様式20の7の「1」の在宅褥瘡管理者について、5年以上の医療従事の経験が確認できる書類
・様式20の7の「1」の在宅褥瘡管理者について、在宅褥瘡ケアに係る所定の研修、又は褥瘡ケアに係る専門の研修を修了したことが確認できる書類

 

2-059 在宅血液透析指導管理料 ・様式20の2

  

・様式20の2について、緊急時に連絡を受ける体制について、患家に対して交付する文書

 

2-060

  

在宅酸素療法指導管理料の注2に掲げる遠隔モニタリング加算

 

・様式20の3の2
・様式4
・様式20の3の2について、医師及び看護師の当該診療科における経験年数が確認できる書類
2-061

  

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注2に掲げる遠隔モニタリング加算

 

・様式20の3の3  
2-062

  

在宅植込型補助人工心臓(非拍動流型)指導管理料

 

・様式20の9 ・様式20の9について、関連学会からの認定を受けていることを確認できるウェブページのコピー等
2-063 在宅腫瘍治療電場療法指導管理料 ・様式20の10
・様式52
・様式4

  

・様式20の10の「4」の常勤医師について経歴(当該病院での勤務期間、脳神経外科の経験年数)が確認できる書類
・様式20の10の「4」の常勤医師について、関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了したことが確認できる書類

 

2-064 在宅経肛門的自己洗腸指導管理料

   

・様式20の11
・様式4

 

・様式20の11の「1」及び「2」について、医師・看護師の当該診療又は看護の経験を有することが確認できる書類

2-065

 

持続血糖測定器加算及び皮下連続式グルコース測定

 

・様式24の5

・様式24の5の「2」の常勤医師について、糖尿病の治療に関し、5年以上の経験年数及び実績が確認できる書類

2-066

 

歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算

 

 ・様式21

 
2-067 遺伝学的検査 ・様式23  
・様式23の「4」について、当該保険医療機関又は衛生検査所が関係学会の作成する遺伝学的検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることを確認できるウェブページのコピー等
2-068 歯科訪問診療料の注13に規定する基準

 

・様式21の3の2

  

 
2-069

 

在宅歯科医療推進加算

 

・様式21の4  
2-070

  

有床義歯咀嚼機能検査1のイ

 

・様式38の1の2  
2-071

  

有床義歯咀嚼機能検査1のロ及び咀嚼能力検査

 

・様式38の1の2  
2-072

  

有床義歯咀嚼機能検査2のイ

 

・様式38の1の2  
2-073

  

有床義歯咀嚼機能検査2のロ及び咬合圧検査

 

・様式38の1の2  
2-074

精密触覚機能検査

・様式38の1の3

  

・様式38の1の3の「1」について、口腔顔面領域の感覚検査及び三叉神経損傷の診断と治療法に関する研修を修了したことが確認できる書類

 

2-075 骨髄微小残存病変量測定 ・様式23の2
・様式4

  

・様式23の2の「3」及び「4」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式23の2の「5」について、関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し又はウェブページのコピー等
・様式23の2の「7」について、当該保険医療機関又は衛生検査所が関係学会より認定されていることが確認できるウェブページのコピー等

 

2-076 抗HLA抗体(スクリーニング検査)及び抗HLA抗体(抗体特異性同定検査) ・様式5の5

  

・様式5の5の「1」の専任の常勤医師について、移植医療に係る症例数等の経験が確認できる書類
・様式5の5の「2」の専任の常勤看護師について、移植医療に係る経験が確認できる書類
・様式5の5の「2」の専任の常勤看護師について、移植医療に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
・様式5の5について、移植医療に特化した専門外来が設置されていることが確認できる、外来一覧表等(様式自由)
・様式5の5の「6」について、当該保険医療機関又は衛生検査所が関係学会による抗HLA抗体検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることが確認できるウェブページのコピー等(抗HLA抗体検査を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託している場合に限る。)

 

2-077

 

HPV核酸検出及びHPV核酸検出(簡易ジェノタイプ判定)

 

・様式22の2
・様式4

 ・様式22の2の「2」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

2-078 検体検査管理加算(1)  ・様式22

  

・様式22の「4」について、臨床検査の精度管理の実施状況の書類(実施責任者名、実施時期、実施頻度など実施状況が具体的に確認できる書類)
・様式22の「6」について、臨床検査の適正化に関する委員会の運営規定の写し

 

2-079 検体検査管理加算(2) ・様式22

  

 ・様式22の「1」の常勤医師について、臨床検査担当の経験、当該保険医療機関における勤務状況等が確認できる書類
※当該医師の勤務状況がわかる書類について、当該医師の所定労働時間のうち、検体検査の判断の補助や検体検査全般の管理・運営に携わる時間が確認できるものであること。
・様式22の「4」について、臨床検査の精度管理の実施状況の資料(実施責任者名、実施時期、実施頻度など実施状況が具体的に確認できる書類)
・様式22の「6」について、臨床検査の適正化に関する委員会の運営規定の写し

 

2-080 検体検査管理加算(3) ・様式22

  

・様式22の「1」の常勤医師について、臨床検査担当の経験、当該保険医療機関における勤務状況等が確認できる書類
※当該医師の勤務状況がわかる書類について、当該医師の所定労働時間のうち、検体検査の判断の補助や検体検査全般の管理・運営に携わる時間が確認できるものであること。
・様式22の「2」の臨床検査技師について、緊急検査を常時実施できる体制についての資料(従事者の勤務状況など具体的に確認できる書類)
・様式22の「4」について、臨床検査の精度管理の実施状況の資料(実施責任者名、実施時期、実施頻度など実施状況が具体的に確認できる書類)
・様式22の「6」について、臨床検査の適正化に関する委員会の運営規定の写し

 

2-081 検体検査管理加算(4) ・様式22

  

・様式22の「1」の常勤医師について、臨床検査担当の経験、当該保険医療機関における勤務状況等が確認できる書類
※当該医師の勤務状況がわかる書類について、当該医師の所定労働時間のうち、検体検査の判断の補助や検体検査全般の管理・運営に携わる時間が確認できるものであること。
・様式22の「2」の臨床検査技師について、緊急検査を常時実施できる体制についての資料(従事者の勤務状況など具体的に確認できる書類)
・様式22の「4」について、臨床検査の精度管理の実施状況の資料(実施責任者名、実施時期、実施頻度など実施状況が具体的に確認できる書類)
・様式22の「6」について、臨床検査の適正化に関する委員会の運営規定の写し

 

2-082 国際標準検査管理加算 ・様式22

  

・国際標準化機構が定めた臨床検査に関する国際規格に基づく技術能力の認定を受けていることを証する文書の写し

 

2-083 遺伝カウンセリング加算 ・様式23

  

・様式23について、遺伝カウンセリングを要する診療に係る経験を有する当該医師について、遺伝カウンセリングを要する診療に係る経験、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-084

  

心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算

 

・様式24

・様式24の「3」及び「4」の医師について、当該病院での勤務期間、循環器科、心臓血管外科又は麻酔科の経験年数が確認できる書類

2-085 胎児心エコー法 ・様式24の3
・様式4

  

・様式24の3の「2」について、医師が経験した当該検査の症例数が確認できる書類
・様式24の3について、倫理委員会の開催要綱(運営規定等)の写し

 

2-086 時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト ・様式24の6

   

・様式24の6の「1」について、医師の当該検査の経験及び循環器内科又は呼吸器内科の経験の状況が確認できる書類

 

2-087 ヘッドアップティルト試験 ・様式24の7

   

・様式24の7の「1」について、医師の当該検査の経験及び神経内科、循環器内科又は小児科(専ら神経疾患又は循環器疾患に係る診療を行う小児科)の経験の状況が確認できる書類

 

2-088 人工膵臓検査、人工膵臓療法

 

・様式24の4
・様式4

 

 ・様式24の4について、当該地域における必要性を記載した理由書

2-089 長期継続頭蓋内脳波検査 ・様式25

  

・様式25の「2」について、常勤医師の当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-090 長期脳波ビデオ同時記録検査1 ・様式25の2
・様式4

  

・様式25の2の「4」について、連携体制を示す文書(当該保険医療機関においててんかんの治療を目的とする手術を年間10 例以上実施しておらず、当該手術を年間10 例以上実施している保険医療機関との連携体制が整備されている場合に限る)
・様式25の2の「5」について、MRI装置等を有している保険医療機関との連携体制を示す文書(当該保険医療機関においてMRI装置等を有しておらず、MRI装置等を有している保険医療機関との連携体制が整備されている場合に限る)
・様式25の2の「10」について、関係学会により教育研修施設として認定されていることが確認できる書類

 

2-091 脳波検査判断料1 ・様式27の2
・様式4

  

・様式27の2の「2」について、MRI装置等を有している保険医療機関との連携体制を示す文書(当該保険医療機関においてMRI装置を有しておらず、MRI装置を有している保険医療機関との連携体制が整備されている場合に限る)
・様式27の2の「5」について、関係学会により教育研修施設として認定されていることが確認できる書類

 

2-092

 

遠隔脳波診断

 

・様式27の3

 
2-093 中枢神経磁気刺激による誘発筋電図

  

・様式26

 

 
2-094 光トポグラフィー ・様式26の2
・様式52
・様式4

  

・様式26の2の「1」の(5)の精神保健指定医について、国立精神・神経医療研究センターが実施している所定の研修を修了している場合は、修了証等の写し
・様式26の2の「1」の(8)について、当該検査に用いる機器の保守管理の計画の写し

2-095 脳磁図 ・様式27

  

・様式27の常勤医師について、当該検査に係る経験が確認できる書類
・様式27の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-096 神経学的検査 ・様式28

  

・様式28の「2」の常勤医師について、研修会修了証書の写し
・様式28の「2」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-097 補聴器適合検査 ・様式29

  

・様式29の常勤医師について、厚生労働省主催補聴器適合判定医師研修会修了証書の写し
・様式29の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-098 ロービジョン検査判断料 ・様式29の2

  

・様式29の2の「2」の常勤医師について、厚生労働省主催視覚障害者用補装具適合判定医師研修会又は眼鏡等適合判定医師研修会の修了証書の写し
・様式29の2の「2」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-099

 

コンタクトレンズ検査料1

 

・様式30

・様式30の「4」の常勤医師について、眼科診療の経験が確認できる書類  

2-100

 

コンタクトレンズ検査料2

 

・様式30

・様式30の「4」の常勤医師について、眼科診療の経験が確認できる書類

2-101

 

コンタクトレンズ検査料3

 

・様式30

・様式30の「4」の常勤医師について、眼科診療の経験が確認できる書類

2-102 小児食物アレルギー負荷検査 ・様式31

  

・様式31の「2」の常勤医師について、小児食物アレルギーの診断及び治療経験が確認できる書類
・様式31の「2」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-103 内服・点滴誘発試験 ・様式31の2

  

・様式31の2の「2」の常勤医師について、薬疹の診断及び治療の経験が確認できる書類
・様式31の2の「2」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-104 CT透視下気管支鏡検査加算

 

・様式38

 

 
2-105 画像診断管理加算1 ・様式32

  

・様式32の「2」の常勤医師について、当該医師が専ら画像診断を担当した経験及び、勤務状況等が確認できる書類
・様式32の「2」の常勤医師について、関係学会による登録の有無が確認できる書類(研修修了の登録がされている医師に限る)

 

2-106 画像診断管理加算2 ・様式32

  

・様式32の「2」の常勤医師について、当該医師が専ら画像診断を担当した経験及び、勤務状況等が確認できる書類
・様式32の「2」の常勤医師について、関係学会による登録の有無が確認できる書類(研修修了の登録がされている医師に限る)

 

2-107 画像診断管理加算3 ・様式32

  

・様式32の「2」の常勤医師について、当該医師が専ら画像診断を担当した経験及び、勤務状況等が確認できる書類
・様式32の「2」の常勤医師について、関係学会による登録の有無が確認できる書類(研修修了の登録がされている医師に限る)
・様式32について、関連学会の定める指針に基づいて、適切な被ばく線量管理を行っていること等を証明する書類

 

2-108 歯科画像診断管理加算1 ・様式33

  

・様式33の「2」の常勤歯科医師について、画像診断担当の経験及び、勤務状況等が確認できる書類

 

2-109 歯科画像診断管理加算2 ・様式33

  

・様式33の「2」の常勤歯科医師について、画像診断担当の経験及び、勤務状況等が確認できる書類

2-110 遠隔画像診断

  

・様式34(医科)
・様式35(歯科)

 

※届出については、送信側、受信側の双方の医療機関がそれぞれ届出を行うことが必要であり、また、送信側の医療機関の届出書については、受信側に係る事項についても記載すること。
2-111 ポジトロン断層撮影 ・様式36

  

・様式36の「2」について、当該画像診断に係る経験(関係学会等によるポジトロン断層撮影に係る研修の参加状況等)が確認できる書類
・様式36の「2」について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-112 ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影 ・様式36

  

・様式36の「2」について、当該画像診断に係る経験(関係学会等によるポジトロン断層撮影に係る研修の参加状況等)が確認できる書類
・様式36の「2」について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-113 ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影 ・様式36

  

・様式36の「2」について、当該画像診断に係る経験(関係学会等によるポジトロン断層撮影に係る研修の参加状況等)が確認できる書類
・様式36の「2」について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-114 乳房用ポジトロン断層撮影 ・様式36

  

・様式36の「2」について、当該画像診断に係る経験(関係学会等によるポジトロン断層撮影に係る研修の参加状況等)が確認できる書類
・様式36の「2」について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-115 CT撮影及びMRI撮影 ・様式37

  

・様式37について、使用するCT撮影装置、MRI撮影装置及び造影剤注入装置の保守管理計画の写し

 

  コンピューター断層撮影(CT撮影)告示注8 ・様式37  
  磁気共鳴コンピューター断層撮影(MRI撮影)告示注6 ・様式37  
2-116 冠動脈CT撮影加算

  

・様式38

 

 

 

2-117 外傷全身CT加算

 

・様式38

 

 

 

2-118 心臓MRI撮影加算

 

・様式38

 

 

 

2-119 乳房MRI撮影加算

 

・様式38

 

 

 

2-120

 

小児鎮静下MRI撮影加算

 

・様式38

 

 

2-121 頭部MRI撮影加算 ・様式38

  

・様式38の「6」の常勤医師について、当該医師の経歴(当該医師が専ら画像診断を担当した経験、勤務状況等が確認できる書類)若しくは関係学会による研修終了の登録の有無が確認できる書類(画像診断管理加算3の届出を行っている場合を除く。)
・様式38について、関連学会の定める指針に基づいて、適切な被ばく線量管理を行っていること等を証明する書類

 

2-122 抗悪性腫瘍剤処方管理加算 ・様式38の2

  

・様式38の2の常勤医師について、5年以上の化学療法の経験及び経歴が確認できる書類
・様式38の2の常勤医師について、勤務状況が確認できる書類

 

2-123

  

外来後発医薬品使用体制加算

 

・様式38の3  
2-124 外来化学療法加算1 ・様式39

  

・様式39について、当該治療室の配置図及び平面図の写し
・様式39について、実施される化学療法のレジメン(治療内容)の妥当性を評価し、承認する委員会の目的、構成員、及び開催回数等を記載した概要が確認できる書類

 

2-125

 

外来化学療法加算2

 

・様式39

 ・様式39について、当該治療室の配置図及び平面図の写し

2-126 無菌製剤処理料 ・様式40
・様式4

  

・様式40について、調剤所及び当該届出に係る専用の施設の配置図及び平面図(クリーンベンチ等が設置されている場合はその位置を明示すること)の写し
※様式4により当該保険医療機関に勤務する全ての薬剤師を記載ください。なお、その場合には、調剤、医薬品情報管理、病棟薬剤業務、薬剤管理指導又は在宅患者訪問薬剤管理指導のいずれかに従事しているか(兼務の場合はその旨)並びに無菌製剤処理業務に従事している場合はその旨を備考欄に記載してください。

 

2-127 心大血管疾患リハビリテーション料(1)  ・様式41
・様式44の2

  

・様式41について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し

 

  告示注3(初期加算) ・様式41  
2-128 心大血管疾患リハビリテーション料(2)  ・様式41
・様式44の2

  

・様式41について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し

 

  告示注3(初期加算) ・様式41  
2-129 脳血管疾患等リハビリテーション料(1) ・様式42
・様式44の2

  

・様式42について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し
※言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることが確認できる配置図及び平面図であること。

 

  告示注3(初期加算) ・様式42  
告示注5

 

 

・様式42

 

 

 

・様式42について、通所リハビリテーション又は介護予防通所リハビリテーションの指定若しくは提供実績が確認できる資料(指定通知書等の写し)

 

2-130 脳血管疾患等リハビリテーション料(2) ・様式42
・様式44の2

  

・様式42について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し
※言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることが確認できる配置図及び平面図であること。

 

  告示注3(初期加算) ・様式42  
告示注5

 

・様式42

 

・様式42について、通所リハビリテーション又は介護予防通所リハビリテーションの指定若しくは提供実績が確認できる資料(指定通知書等の写し)
2-131 脳血管疾患等リハビリテーション料(3) ・様式42
・様式44の2

  

・様式42について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し
※言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることが確認できる配置図及び平面図であること。

 

  告示注3(初期加算) ・様式42  
告示注5

 

・様式42

 

・様式42について、通所リハビリテーション又は介護予防通所リハビリテーションの指定若しくは提供実績が確認できる資料(指定通知書等の写し)
2-132 運動器リハビリテーション料(1) ・様式42
・様式44の2

  

・様式42について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し

  告示注3(初期加算) ・様式42  
告示注5

 

 

・様式42

 

 

・様式42について、通所リハビリテーション又は介護予防通所リハビリテーションの指定若しくは提供実績が確認できる資料(指定通知書等の写し)

2-133 運動器リハビリテーション料(2) ・様式42
・様式44の2

  

・様式42について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し

  告示注3(初期加算) ・様式42  
告示注5

 

 

・様式42

 

 

・様式42について、通所リハビリテーション又は介護予防通所リハビリテーションの指定若しくは提供実績が確認できる資料(指定通知書等の写し)
2-134 運動器リハビリテーション料(3) ・様式42
・様式44の2

  

・様式42について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し

  告示注3(初期加算) ・様式42  
告示注5

 

 

・様式42

 

 

・様式42について、通所リハビリテーション又は介護予防通所リハビリテーションの指定若しくは提供実績が確認できる資料(指定通知書等の写し)
2-135 呼吸器リハビリテーション料(1)  ・様式42
・様式44の2

 

  

・様式42について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し

 

 

  告示注3(初期加算) ・様式42  
2-136 呼吸器リハビリテーション料(2)  ・様式42
・様式44の2

  

 

・様式42について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し

 

 

  告示注3(初期加算) ・様式42  
2-137 経口摂取回復促進加算1

  

・様式43の4
・様式43の5
・様式44の2

 

 
2-138 経口摂取回復促進加算2

  

 

・様式43の6
・様式44の2

 

 

 
2-139 難病患者リハビリテーション料 ・様式43
・様式44の2

  

・様式43について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し

 

2-140 障害児(者)リハビリテーション料 ・様式43
・様式44の2

 

  

・様式43について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し
※言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることが確認できる配置図及び平面図であること。

 

 

2-141 がん患者リハビリテーション料 ・様式43の2
・様式44の2

  

・様式43の2の経験を有する専任の医師について、リハビリテーションに関する経験が確認できる書類
・様式43の2の経験を有する専任の医師(理学療法士・作業療法士・言語聴覚士)について、がん患者のリハビリテーションについて研修を修了していることが確認できる書類
・様式43の2について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し
※言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることが確認できる配置図及び平面図であること。

 

2-142 認知症患者リハビリテーション料 ・様式43の3
・様式44の2

 

  

・様式43の3の経験を有する専任の医師について、認知症患者の診療に関する経験が確認できる書類
・様式43の3の経験を有する専任の医師について、認知症患者のリハビリテーションについて研修を修了していることが確認できる書類
・様式43の3について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し

 

 

2-143 リンパ浮腫複合的治療料 ・様式43の7

 

  

・様式43の7について、リンパ浮腫の複合的治療に係る研修の内容及び修了したことが確認できる書類(修了証、プログラム等)

 

 

2-144 集団コミュニケーション療法料

 

  

・様式44
・様式44の2

 

 

・当該治療が行われる専用の療法室の配置図及び平面図の写し
2-145 歯科口腔リハビリテーション料2

 

・様式44の4

 

 
2-146 児童思春期精神科専門管理加算 ・様式44の5
・様式4

  

・様式44の5の「1」の常勤精神保健指定医について、精神科の経験年数及び主として20歳未満の患者に対する精神医療に従事した経験年数が確認できる書類
・様式44の5の「1」の常勤精神保健指定医について、精神保健指定医の指定番号が確認できる書類

 

2-147 救急患者精神科継続支援料 ・様式44の6

 

  

・様式44の6の「2」の常勤医師及び「3」の常勤看護師等について、適切な研修を修了していることが確認できる書類

 

 

2-148 精神科作業療法

 

  

・様式45
・様式4

 

 

・様式45について、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図の写し

2-149

 

認知療法・認知行動療法1

 

・様式44の3

 

 

 

2-150 認知療法・認知行動療法2 ・様式44の3

  

 

・様式44の3の「2(3)」について、適切な研修を修了したことが確認できる書類(修了証、プログラム等)

 

 

2-151 依存症集団療法 ・様式44の7

  

・様式44の7の「1」の精神科医及び「2」の看護師等について、依存症に対する集団療法に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類

 

2-152 精神科ショート・ケア「大規模なもの」

 

・様式46
・様式4

 

 

・様式46について、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図の写し

2-153 精神科ショート・ケア「小規模なもの」

  

・様式46
・様式4

 

・様式46について、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図の写し
2-154 精神科デイ・ケア「大規模なもの」

 

  

・様式46
・様式4

 

 

・様式46について、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図の写し
2-155 精神科デイ・ケア「小規模なもの」

  

・様式46
・様式4

 

・様式46について、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図の写し
2-156 精神科ナイト・ケア

 

  

・様式46
・様式4

 

 

・様式46について、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図の写し
2-157 精神科デイ・ナイト・ケア

 

  

・様式46
・様式4

 

 

・様式46について、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図の写し
2-158

 

  

抗精神病特定薬剤治療指導管理料(治療抵抗性統合失調症治療指導管理料に限る。)

 

 

・様式46の3  
2-159

 

  

重度認知症患者デイ・ケア料

 

 

・様式47 ・様式47について、専用の施設の配置図及び平面図の写し
  告示注3(夜間ケア加算)  
2-160

 

医療保護入院等診療料

 

  ・様式48 

・様式48について、行動制限最小化に係る基本指針の写し
2-161 精神科在宅患者支援管理料 ・様式47の2

  

・様式47の2の「4」、「5-1」及び「5-2」について、当該保険医療機関が24時間の往診又は精神科訪問看護・指導が可能な体制のいずれも有さない場合には、当該連携する訪問看護ステーションが24時間対応体制加算の届出をおこなっていることが確認できる書類

 

2-162 処置の休日加算1(医科点数表第2章第9部処置の通則の5に掲げる処置の休日加算1) ・様式48の2
・様式48の2の2
・様式48の3
・様式48の4
・様式4
・様式13の4(基本別添7)

  

・様式48の2の「3」について、様式13の4(基本別添7)「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し
・様式48の2の「4」の1~6に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類
・様式48の2の「6」について、予定手術前日において医師が当直等を実施した日数が確認できる書類(様式自由)
・様式48の2の2の「(3)」について、医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を実施している場合は、実施内容について就業規則の写し
・様式48の3(交代勤務制の場合)について、届出前1か月の勤務計画表(勤務実績)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。)(様式自由)
・様式48の4(チーム制の場合)について、届出前1か月の緊急呼び出し当番の実績表(緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績(保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。)(様式自由)

2-163 処置の時間外加算1(医科点数表第2章第9部処置の通則の5に掲げる処置の時間外加算1) ・様式48の2
・様式48の2の2
・様式48の3
・様式48の4
・様式4
・様式13の4(基本別添7)

  

・様式48の2の「3」について、様式13の4(基本別添7)「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し
・様式48の2の「4」の1~6に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類
・様式48の2の「6」について、予定手術前日において医師が当直等を実施した日数が確認できる書類(様式自由)
・様式48の2の2の「(3)」について、医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を実施している場合は、実施内容について就業規則の写し
・様式48の3(交代勤務制の場合)について、届出前1か月の勤務計画表(勤務実績)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。)(様式自由)
・様式48の4(チーム制の場合)について、届出前1か月の緊急呼び出し当番の実績表(緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績(保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。)(様式自由)

2-164 処置の深夜加算1(医科点数表第2章第9部処置の通則の5に掲げる処置の深夜加算1) ・様式48の2
・様式48の2の2
・様式48の3
・様式48の4
・様式4
・様式13の4(基本別添7)

  

・様式48の2の「3」について、様式13の4(基本別添7)「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し
・様式48の2の「4」の1~6に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類
・様式48の2の「6」について、予定手術前日において医師が当直等を実施した日数が確認できる書類(様式自由)
・様式48の2の2の「(3)」について、医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を実施している場合は、実施内容について就業規則の写し
・様式48の3(交代勤務制の場合)について、届出前1か月の勤務計画表(勤務実績)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること)(様式自由)
・様式48の4(チーム制の場合)について、届出前1か月の緊急呼び出し当番の実績表(緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績(保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。)(様式自由)

2-165 処置の休日加算1(歯科点数表第2章第8部処置の通則の6に掲げる処置の休日加算1) ・様式48の2
・様式48の2の2
・様式48の3
・様式48の4
・様式4
・様式13の4(基本別添7)

  

・様式48の2の「3」について、様式13の4(基本別添7)「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し
・様式48の2の「4」の1~6に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類
・様式48の2の「6」について、予定手術前日において医師が当直等を実施した日数が確認できる書類(様式自由)
・様式48の2の2の「(3)」について、医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を実施している場合は、実施内容について就業規則の写し
・様式48の3(交代勤務制の場合)について、届出前1か月の勤務計画表(勤務実績)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること)(様式自由)
・様式48の4(チーム制の場合)について、届出前1か月の緊急呼び出し当番の実績表(緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績(保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。)(様式自由)

2-166 処置の時間外加算1(歯科点数表第2章第8部処置の通則の6に掲げる処置の時間外加算1) ・様式48の2
・様式48の2の2
・様式48の3
・様式48の4
・様式4
・様式13の4(基本別添7)

  

・様式48の2の「3」について、様式13の4(基本別添7)「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し
・様式48の2の「4」の1~6に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類
・様式48の2の「6」について、予定手術前日において医師が当直等を実施した日数が確認できる書類(様式自由)
・様式48の2の2の「(3)」について、医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を実施している場合は、実施内容について就業規則の写し
・様式48の3(交代勤務制の場合)について、届出前1か月の勤務計画表(勤務実績)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。)(様式自由)
・様式48の4(チーム制の場合)について、届出前1か月の緊急呼び出し当番の実績表(緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績(保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。)(様式自由)

2-167 処置の深夜加算1(歯科点数表第2章第8部処置の通則の6に掲げる処置の深夜加算1) ・様式48の2
・様式48の2の2
・様式48の3
・様式48の4
・様式4
・様式13の4(基本別添7)

  

・様式48の2の「3」について、様式13の4(基本別添7)「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し
・様式48の2の「4」の1~6に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類
・様式48の2の「6」について、予定手術前日において医師が当直等を実施した日数が確認できる書類(様式自由)
・様式48の2の2の「(3)」について、医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を実施している場合は、実施内容について就業規則の写し
・様式48の3(交代勤務制の場合)について、届出前1か月の勤務計画表(勤務実績)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること)(様式自由)
・様式48の4(チーム制の場合)について、届出前1か月の緊急呼び出し当番の実績表(緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績(保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。)(様式自由)

2-168

 

口腔粘膜処置

 

 ・様式49の9

 
2-169

 

口腔粘膜血管腫凝固術

 

・様式74の4

 
2-170

 

レーザー機器加算

 

・様式49の9

 
2-171 硬膜外自家血注入

  

・様式52
・様式48の6
・様式4

 

・様式48の6の「2」について、当該療養の経験年数が確認できる書類
2-172

 

  

エタノールの局所注入(甲状腺)

 

 

・様式49  
2-173

 

  

エタノールの局所注入(副甲状腺)

 

 

・様式49の2  
2-174 人工腎臓 ・様式87の4

 

  

・様式87の4について、透析機器安全管理委員会において作成した透析機器及び水処理装置の「管理計画」の写し

 

 

2-175 導入期加算1

   

・様式2の2

  

 
2-176

  

 

導入期加算2及び腎代替療法実績加算

 

・様式2の2  
2-177

  

 

透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算

 

 

・様式49の3  
2-178

 

  

下肢末梢動脈疾患指導管理加算

 

 

・様式49の3の2  
2-179 磁気による膀胱等刺激法 ・様式49の4
・様式4

  

・様式49の4について、常勤医師の当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-180

  

 手術用顕微鏡加算

 

・様式49の8  
2-181

 

う蝕歯無痛的窩洞形成加算

 

・様式50  
2-182 歩行運動処置(ロボットスーツによるもの) ・様式49の6
・様式4
・様式49の7

  

・様式49の6の「1」について、医師の経歴(当該病院での勤務時間及び関連診療科での経験年数が分かるもの)が確認できる書類
・様式49の6について、機能訓練室の配置図及び平面図の写し
・様式49の6について、担当の複数職種が参加するカンファレンスの議事録(個人情報をマスクすること)の写し

2-183

 

CAD/CAM冠

 

・様式50の2

 
2-184

  

 

手術時歯根面レーザー応用加算

 

 

・様式50  
2-185 有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算1及び2 ・様式50の3

  

・様式50の3の「3」について、患者の求めに応じて、迅速に有床義歯の修理及び床裏装を行う体制が整備されている旨の院内掲示例の写し
・様式50の3について、保険医療機関内に歯科技工室を有していることが確認できる書類(平面図又は配置図等の写し)

 

2-186 センチネルリンパ節加算

  

 

・様式50の4
・様式52
・様式4

 

 

・様式50の4の「4」について、麻酔科標榜許可書の写し
2-187 皮膚移植術(死体) ・様式87の6
・様式4

  

 

・様式87の6の「2」について、常勤医師が関連学会の主催する講習会を受講したことを証明する書類
・様式87の6の「3」について、当該組織バンクと適切な使用及び保存方法等について契約していることを証する文書の写し

 

 

2-188 組織拡張器による再建手術(乳房(再建手術)の場合に限る。) ・様式50の5

  

 

・様式50の5の「2」について、医師の経歴(当該保険医療機関での勤務期間、形成外科又は乳腺外科の経験年数)が確認できる書類
・様式50の5の「2」について、関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了し、その旨の登録が確認できる書類

 

 

2-189

  

 

骨移植術(軟骨移植術を含む。)(同種骨移植(非生体)(同種骨移植(特殊なものに限る。)))

 

 

・様式50の5の2
・様式4

・様式50の5の2の「3」について、組織バンクを有することを証する文書の写し
・様式50の5の2の「4」について、組織バンクを有していない場合は、組織バンクを有する保険医療機関と適切な使用及び保存方法等について契約していることを証する文書の写し

2-190

  

 

骨移植術(軟骨移植術を含む。)(自家培養軟骨移植術に限る。)

 

 

・様式50の6
・様式52
・様式4
・様式50の6の「3」の常勤医師について、当該病院での勤務期間、整形外科の経験年数、関節軟骨修復術又は膝関節手術の経験の有無が確認できる書類
・様式50の6の「3」の常勤医師について、所定の研修修了の有無が確認できる書類
2-191 後縦靱帯骨化症手術(前方進入によるもの)

  

・様式87の7
・様式52
・様式4

 

・様式87の7の「3」の常勤医師について、整形外科又は脳神経外科の経験年数が確認できる書類
2-192 腫瘍脊椎骨全摘術

  

 

・様式51
・様式52
・様式4

 

 

 
2-193 脳腫瘍覚醒下マッピング加算 ・様式51の2
・様式52
・様式4

  

・様式51の2について、関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し
・様式51の2の「4」及び「5」について、当該常勤医師の経歴(当該病院での勤務期間、脳神経外科の経験年数及び脳腫瘍覚醒下マッピングの経験の有無)が確認できる書類

2-194 原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算

  

 

・様式51の3
・様式4

 

 

・様式51の3の「2」及び「7」について、所定の研修の修了証の写し
2-195

頭蓋骨形成手術(骨移動を伴うものに限る。)

  

 

・様式54
・様式52
・様式4

 

 
2-196

  

 

脳刺激装置植込術(頭蓋内電極植込術を含む。)及び脳刺激装置交換術

 

 

・様式25 ・様式25の「2」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
2-197

  

 

脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術

 

 

・様式25 ・様式25の「2」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
2-198 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術(便失禁) ・様式53
・様式4

  

・様式53の「1」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び大腸肛門疾患の診療の経験年数が確認できる書類
・様式53の「1」の常勤医師について、所定の研修修了の有無が確認できる書類

2-199 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術(過活動膀胱) ・様式53
・様式4

  

・様式53の「1」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び下部尿路機能障害の診療の経験年数が確認できる書類
・様式53の「1」の常勤医師について、所定の研修修了の有無が確認できる書類

2-200

  

 

治療的角膜切除術(エキシマレーザーによるもの(角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。))

 

 

・様式54の2
・様式52
・様式4
 
2-201 羊膜移植術 ・様式54の3
・様式52
・様式4

  

・様式54の3の「3」の常勤医師について、眼科の経験年数が確認できる書類
・様式54の3について、日本組織移植学会が作成した「ヒト組織を利用する医療行為の安全性確保・保存・使用に関するガイドライン」等関連学会から示されている基準等を遵守していることが認定されていることが確認できる書類

2-202

  

 

緑内障手術(緑内障治療用インプラント挿入術(プレートのあるもの))

 

 

・様式54の4
・様式52
・様式4
 
2-203 緑内障手術(水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術)

  

 

・様式54の8
・様式52
・様式4

 

 

 
2-204 網膜付着組織を含む硝子体切除術(眼内内視鏡を用いるもの)

  

 

・様式54の5
・様式52
・様式4

 

 

・様式54の5について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画の写し
2-205 網膜再建術

  

 

・様式54の6
・様式52
・様式4

 

 

・様式54の6の「3」について、麻酔科標榜許可書の写し
2-206 人工中耳植込術

 

  

・様式55
・様式52
・様式4

 

 

 
2-207

 

人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術

 

・様式55
・様式52
・様式4

 
2-208 内視鏡下鼻・副鼻腔手術5型(拡大副鼻腔手術)

 

・様式54の7
・様式52
・様式4

 

 
2-209 喉頭形成手術(甲状軟骨固定用器具を用いたもの) ・様式87の5
・様式52

 

・様式87の5の「2」について、関係学会による手術講習会の受講の有無が確認できる書類の写し

 

2-210

 

上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)

 

・様式56
・様式52
・様式4
 
2-211

 

上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科)

 

・様式56の3
・様式52
・様式4
 
2-212

 

内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘(亜全摘)術(両葉)、内視鏡下副甲状腺(上皮小体)腺腫過形成手術

 

・様式56の4
・様式52
・様式4
 
2-213 内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術

 

・様式56の4
・様式52
・様式4

 

 
2-214

 

乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術(一連につき)(MRIによるもの)

 

・様式38  
2-215 乳房切除術(性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。)

 

・様式87の20
・様式52
・様式4

 

・様式87の20の「2」について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し
2-216

 

乳がんセンチネルリンパ節加算1及びセンチネルリンパ節生検(併用)(乳がんセンチネルリンパ節加算1)

 

・様式56の2
・様式52
・様式4
・様式56の2の「6」について、麻酔科標榜許可証の写し
2-217

 

乳がんセンチネルリンパ節加算1及びセンチネルリンパ節生検(併用)(センチネルリンパ節生検(併用))

 

・様式31の3
・様式52
・様式4
・様式31の3の「6」について、麻酔科標榜許可証の写し
2-218

 

  

乳がんセンチネルリンパ節加算2及びセンチネルリンパ節生検(単独)(乳がんセンチネルリンパ節加算2)

 

 

・様式56の2
・様式52
・様式4
・様式56の2の「6」について、麻酔科標榜許可証の写し
2-219

 

  

乳がんセンチネルリンパ節加算2及びセンチネルリンパ節生検(単独)(センチネルリンパ節生検(単独))

 

 

・様式31の3
・様式52
・様式4
・様式31の3の「6」について、麻酔科標榜許可証の写し
2-220

 

  

乳腺悪性腫瘍手術(乳輪温存乳房切除術(腋窩郭清を伴わないもの)及び乳輪温存乳房切除術(腋窩郭清を伴うもの))

 

 

・様式56の5
・様式52
・様式4
・様式56の5の「5」について、麻酔科標榜許可証の写し
2-221 ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術(乳房切除後) ・様式50の5

 

  

・様式50の5の「2」の医師について、当該保険医療機関での勤務期間及び形成外科又は乳腺外科の経験年数が確認できる書類
・様式50の5の「2」について、関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了し、その旨の登録が確認できる書類

 

 

2-222 胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合) ・様式87の8
・様式52
・様式4

 

  

・様式87の8の「5」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式87の8の「8」のについて、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書の写し

 

 

2-223

 

胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)

 

・様式87の8
・様式52
・様式4
・様式87の8の「5」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式87の8の「8」のについて、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書の写し
2-224

 

  

肺悪性腫瘍手術(壁側・臓側胸膜全切除(横隔膜、心膜合併切除を伴うもの)に限る。)

 

 

・様式56の6
・様式52
・様式4
 
2-225

 

  

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術(肺葉切除又は1肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる場合)

 

 

・様式87の17
・様式52
・様式4
・様式87の17の「5」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式87の17の「8」のについて、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書の写し
2-226 同種死体肺移植術 ・様式57

 

  

・様式57について、移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写し

 

 

2-227 生体部分肺移植術 ・様式58
・様式52

 

  

・様式58の「4」の常勤医師について、当該病院での勤務期間が確認できる書類
・様式58について、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針(ガイドライン)、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体部分肺移植ガイドライン」を遵守する旨の文書(様式任意)

 

 

2-228

 

  

食道縫合術(穿孔、損傷)(内視鏡によるもの)、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術(内視鏡によるもの)、小腸瘻閉鎖術(内視鏡によるもの)、結腸瘻閉鎖術(内視鏡によるもの)、腎(腎盂)腸瘻閉鎖術(内視鏡によるもの)、尿管腸瘻閉鎖術(内視鏡によるもの)、膀胱腸瘻閉鎖術(内視鏡によるもの)、腟腸瘻閉鎖術(内視鏡によるもの)

 

 

・様式87の9
・様式4
・関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し
2-229 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)

 

  

・様式87の10
・様式52
・様式4

 

 

・様式87の10の「5」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式87の10の「8」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書の写し
2-230 内視鏡下筋層切開術                     

 

  

・様式58の2
・様式52
・様式4

 

 

・様式58の2の「5」について、麻酔科標榜許可証の写し
2-231 経皮的冠動脈形成術(特殊カテーテルによるもの)

  

・様式59
・様式52

 
2-232 胸腔鏡下弁形成術

 

  

・様式87の11
・様式52
・様式4

 

 

・様式87の11の「7」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
2-233 胸腔鏡下弁形成術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)

 

  

・様式87の11
・様式52
・様式4

 

 

・様式87の11の「7」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式87の11の「11」のについて、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書の写し
2-234 経カテーテル大動脈弁置換術

 

  

・様式59の2
・様式52
・様式4

 

 

・関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し
2-235 胸腔鏡下弁置換術

 

  

・様式87の11
・様式52
・様式4

 

 

・様式87の11の「7」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
2-236 経皮的僧帽弁クリップ術

 

  

・様式87の12
・様式52
・様式4

 

 

・関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し
2-237 胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術

 

  

・様式59の3
・様式52
・様式4

 

 

・様式59の3の「4」について、麻酔科標榜許可証の写し
・様式59の3の「5」の常勤医師について、心臓血管外科の経験年数が確認できる書類
2-238 磁気ナビゲーション加算 ・様式59の4
・様式52
・様式4

  

・様式59の4の「4」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式59の4の「5」について、麻酔科標榜許可証の写し
・様式59の4について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画の写し

2-239 経皮的中隔心筋焼灼術 ・様式60
・様式52

  

・様式60の「5」について、緊急事態が発生したときは当該連携医療機関が即座に適切な対応を図ることが明記されている契約に関する文書の写し(他の保険医療機関との連携により要件を充足するものとする場合に限る。)

 

2-240 ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術

・様式24

・様式52

  

 

・様式24の「3」及び「4」の医師について、当該病院での勤務期間、循環器科、心臓血管外科又は麻酔科の経験年数が確認できる書類

 

 

2-241

  

 

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術(リードレスペースメーカー)

 

 

・様式24
・様式52
・様式24の「3」及び「4」の医師について、当該病院での勤務期間、循環器科、心臓血管外科又は麻酔科の経験年数が確認できる書類
2-242 両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術 ・様式61
・様式52
・様式4

  

・様式61の「6」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び循環器科又は心臓血管外科の経験年数が確認できる書類
・様式61の「6」の常勤医師について、所定の研修修了の有無が確認できる書類

2-243 植込型除細動器移植術及び植込型除細動器交換術及び経静脈電極抜去術 ・様式62
・様式52
・様式4

  

・様式62の「5」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び循環器科又は心臓血管外科の経験年数が確認できる書類
・様式62の「5」の常勤医師について、所定の研修修了の有無が確認できる書類

2-244

 

  

両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術

 

 

・様式63
・様式52
・様式4

・様式63の「5」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び循環器科又は心臓血管外科の経験年数が確認できる書類
・様式63の「5」の常勤医師について、所定の研修修了の有無が確認できる書類

2-245 大動脈バルーンパンピング法(IABP法) ・様式24

 

  

・様式24の「3」及び「4」の医師について、当該病院での勤務期間、循環器科、心臓血管外科又は麻酔科の経験年数が確認できる書類

 

 

2-246 経皮的循環補助法(ポンプカテーテルを用いたもの)

 

  

・様式87の13
・様式52
・様式4

 

 

・関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し
2-247 補助人工心臓

 

  

・様式64
・様式52
・様式4

 

 

・様式64の「4」の常勤医師について、当該病院での勤務期間、心臓血管外科の経験年数及び補助人工心臓所定の経験の有無が確認できる書類
2-248 小児補助人工心臓 ・様式64の2
・様式52
・様式4

  

・様式64の2の「5」及び「6」の医師について、当該病院での勤務時間及び当該診療科での経験年数並びに心臓血管外科の常勤医師については機械的循環補助所定の経験の有無が確認できる書類
・様式64の2について、関連学会からの認定を受けていることを確認できるウェブページのコピー等

2-249 植込型補助人工心臓(非拍動流型) ・様式65の3
・様式52
・様式4

  

・様式65の3の「6」の常勤医師について、当該病院での勤務期間、心臓血管外科の経験年数及び補助人工心臓所定の経験の有無が確認できる書類
・様式65の3について、関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し

2-250 同種心移植術 ・様式57

 

  

・様式57について、移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写し

 

 

2-251 同種心肺移植術 ・様式57

 

  

・様式57について、移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写し

 

 

2-252 骨格筋由来細胞シート心表面移植術 ・様式65の3の2
・様式4

 

  

・様式65の3の2の「3」及び「4」の医師について、当該病院での勤務時間及び当該診療科での経験年数が確認できる書類
・様式65の3の2について、過去1年間に実施した、心臓移植を含む重症心不全患者の治療方針を決定するカンファレンスの議事録の写し(個人情報をマスクした上で添付すること)

 

 

2-253 内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術

 

  

・様式65の4
・様式52
・様式4

 

 

・様式65の4の常勤医師について、血管外科又は心臓血管外科の経験年数が確認できる書類
2-254

 

  

腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開副腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開腎(尿管)悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術及び腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術

 

 

・様式65の5
・様式52
・様式4
 
2-255 腹腔鏡下胃切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)

 

  

・様式87の14
・様式52
・様式4

 

 

・様式87の14の「5」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式87の14の「8」のについて、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書の写し
2-256 腹腔鏡下噴門側胃切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)

 

  

・様式87の14
・様式52
・様式4

 

 

・様式87の14の「5」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式87の14の「8」のについて、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書の写し
2-257 腹腔鏡下胃縮小術(スリーブ状切除によるもの) ・様式65の6
・様式52
・様式4

  

・様式65の6の「3」及び「6」の常勤医師について、該当する診療科等についての経験年数が確認できる書類
・様式65の6の「7」について、麻酔科標榜許可書の写し

2-258 腹腔鏡下胃全摘術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)

 

  

・様式87の14
・様式52
・様式4

 

 

・様式87の14の「5」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式87の14の「8」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書の写し
2-260 バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術

  

 

・様式87の15
・様式52
・様式4

 

 

 
2-261

 

  

胆管悪性腫瘍手術(膵頭十二指腸切除及び肝切除(葉以上)を伴うものに限る。)

 

 

・様式65の7
・様式52
・様式4
 
2-262 体外衝撃波胆石破砕術 ・様式66
・様式4

  

・様式66の常勤医師について、当該病院における勤務及び当該治療に係る経験年数が確認できる書類
・様式66について、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図の写し
・様式66について、当該地域における必要性を記載した理由書

 

2-263 腹腔鏡下胆道閉鎖症手術

 

  

・様式87の16
・様式52
・様式4

 

 

 
2-264 腹腔鏡下肝切除術

 

  

・様式66の2
・様式52
・様式4

 

 

・様式66の2の「6」について、麻酔科標榜許可書の写し
2-265 生体部分肝移植術 ・様式67
・様式52

  

・様式67の「4」の常勤医師について、当該病院での勤務期間、当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式67の「4」について、所定の研修修了の有無が確認できる書類
・様式67について、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針(ガイドライン)、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体部分肺移植ガイドライン」を遵守する旨の文書(様式任意)

2-266 同種死体肝移植術 ・様式57

 

  

・様式57について、移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写し

 

 

2-267 体外衝撃波膵石破砕術 ・様式66
・様式4

  

・様式66の常勤医師について、当該病院における勤務及び当該治療に係る経験年数が確認できる書類
・様式66について、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図の写し
・様式66について、当該地域における必要性を記載した理由書

 

2-268 腹腔鏡下膵腫瘍摘出術

  

・様式67の2
・様式52
・様式4

 

・様式67の2の「4」について、麻酔科標榜許可書の写し
2-269 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術

 

  

・様式67の2
・様式52
・様式4

 

 

・様式67の2の「4」について、麻酔科標榜許可書の写し
2-270 腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術

 

  

・様式67の2の2
・様式52
・様式4

 

 

 
2-271 同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術 ・様式57

 

  

・様式57について、移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写し

 

 

2-272 生体部分小腸移植術 ・様式87の17の2
・様式52

 

  

・様式87の17の2の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式87の17の2について、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針(ガイドライン)、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体小腸移植実施指針」を遵守する旨の文書の写し(様式任意)

 

 

2-273 同種死体小腸移植術 ・様式57

 

  

・様式57について、移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写し

 

 

2-274 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術

 

  

・様式67の3
・様式52
・様式4

 

 

 
2-275 腹腔鏡下直腸切除・切断術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)

 

  

・様式87の18
・様式52
・様式4

 

 

・様式87の18の「5」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式87の18の「8」のについて、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書の写し
2-276 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術 ・様式66
・様式4

 

  

・様式66の医師について、当該病院における勤務及び当該治療に係る経験年数が確認できる書類
・様式66について、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図の写し
・様式66について、当該地域における必要性を記載した理由書

 

 

2-277

 

  

腎腫瘍凝固・焼灼術(冷凍凝固によるもの)

 

 

・様式68の2
・様式4
 
2-278 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの) ・様式68の3
・様式52
・様式4

  

・様式68の3の「4」の常勤医師について、当該病院での勤務時間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式68の3の「5」について、麻酔科標榜許可書の写し
・様式68の3について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書の写し

2-279 同種死体腎移植術 ・様式57

 

  

・様式57について、(社)日本臓器移植ネットワークに登録された施設であることを証する文書の写し

 

 

2-280 生体腎移植術 ・様式69
・様式52

 

  

・様式69の「4」の常勤医師について、当該病院での勤務期間が確認できる書類
・様式69について、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針(ガイドライン)、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体腎移植ガイドライン」を遵守する旨の文書(様式任意)

 

 

2-281 膀胱水圧拡張術

 

  

・様式69の2
・様式52
・様式4

 

 

・様式69の2の「4」について、麻酔科標榜許可書の写し
2-282 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)

・様式69の5
・様式52
・様式4

 

  

・様式69の5の「5」の常勤医師について、当該病院での勤務時間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式69の5の「8」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書の写し

 

 

2-283 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術

 

  

・様式69の3
・様式52
・様式4

 

 

・様式69の3の「4」について、麻酔科標榜許可書の写し
2-284 腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術

 

  

・様式69の3
・様式52
・様式4

 

 

・様式69の3の「4」について、麻酔科標榜許可書の写し
2-285 尿道形成手術(前部尿道)(性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。)

 

  

・様式87の20
・様式52
・様式4

 

 

・様式87の20の「2」について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し
2-286 尿道下裂形成手術(性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。)

 

  

・様式87の20
・様式52
・様式4

 

 

・様式87の20の「2」について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し
2-287 陰茎形成術(性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。)

 

  

・様式87の20
・様式52
・様式4

 

 

・様式87の20の「2」について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し

 

2-288

 

  

人工尿道括約筋植込・置換術

 

 

・様式69の4
・様式4
 
2-289 陰茎全摘術(性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。)

 

  

・様式87の20
・様式52
・様式4

 

 

・様式87の20の「2」について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し
2-290 精巣摘出術(性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。)

 

  

・様式87の20
・様式52
・様式4

 

 

・様式87の20の「2」について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し
2-291 焦点式高エネルギー超音波療法

 

  

・様式70
・様式52
・様式4

 

 

 
2-292 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術

 

  

・様式71
・様式52
・様式4

 

 

 
2-293 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの) ・様式71の1の2
・様式52
・様式4

  

・様式71の1の2の「4」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式71の1の2の「5」について、麻酔科標榜許可書の写し
・様式71の1の2の「8」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書の写し

2-294

 

  

会陰形成手術(筋層に及ばないもの)(性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。)

 

 

・様式87の20
・様式52
・様式4
・様式87の20の「2」について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し
2-295

 

  

造腟術、腟閉鎖症術(遊離植皮によるもの、腸管形成によるもの、筋皮弁移植によるもの)(性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。)

 

 

・様式87の20
・様式52
・様式4
・様式87の20の「2」について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し
2-296 腹腔鏡下仙骨膣固定術

 

  

・様式71の1の3
・様式52
・様式4

 

 

・様式71の1の3の「5」について、麻酔科標榜許可書の写し
2-297 子宮全摘術(性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。)

 

  

・様式87の20
・様式52
・様式4

 

 

・様式87の20の「2」について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し
2-298

 

  

腹腔鏡下腟式子宮全摘術(性同一性障害患者に対して行う場合に限る。)

 

 

・様式87の20
・様式52
・様式4
・様式87の20の「2」について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し
2-299 腹腔鏡下腟式子宮全摘術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合) ・様式87の19
・様式52
・様式4

 

  

・様式87の19の「5」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式87の19の「8」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書の写し

 

 

2-300

 

  

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術(子宮体がんに対して内視鏡下手術用支援機器を用いる場合)

 

 

・様式71の5
・様式52
・様式4
・様式71の5の「5」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び当該診療科の経験年数が確認できる書類
・様式71の5の「8」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書の写し
2-301 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術(子宮体がんに限る。)

 

  

・様式71の2
・様式52
・様式4

 

 

・様式71の2の「3」について、常勤医師の経歴(産婦人科又は婦人科の経験年数が確認できるもの)が確認できる書類
2-302 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術(子宮頸がんに限る。)

 

  

・様式71の2
・様式52
・様式4

 

 

・様式71の2の「3」について、常勤医師の経歴(産婦人科又は婦人科の経験年数が確認できるもの)が確認できる書類
2-303

 

  

子宮附属器腫瘍摘出術(両側)(性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。)

 

 

・様式87の20
・様式52
・様式4
・様式87の20の「2」について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し
2-304 内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術 ・様式71の3

 

  

・様式71の3の「2」について、医師が経験した当該手術の症例数が確認できる書類
・様式71の3について、倫理委員会の開催要綱(運営規定等)の写し

 

 

2-305 胎児胸腔・羊水腔シャント術

 

  

・様式71の4
・様式52
・様式4

 

 

 
2-306 手術の休日加算1
(医科点数表第2章第10部手術の通則の12に掲げる手術の休日加算1)
・様式48の2
・様式48の2の2
・様式48の3
・様式48の4
・様式4
・様式13の4(基本別添7)

  

・様式48の2の「3」について、様式13の4(基本別添7)「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し
・様式48の2の「4」の1~6に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類
・様式48の2の「6」について、予定手術前日において医師が当直等を実施した日数が確認できる書類(様式自由)
・様式48の2の2の「(3)」について、医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を実施している場合は、実施内容について就業規則の写し
・様式48の3(交代勤務制の場合)について、届出前1か月の勤務計画表(勤務実績)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。)(様式自由)
・様式48の4(チーム制の場合)について、届出前1か月の緊急呼び出し当番の実績表(緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績(保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。)(様式自由)

2-307 手術の時間外加算1
(医科点数表第2章第10部手術の通則の12に掲げる手術の間外加算1)
・様式48の2
・様式48の2の2
・様式48の3
・様式48の4
・様式4
・様式13の4(基本別添7)

  

・様式48の2の「3」について、様式13の4(基本別添7)「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し
・様式48の2の「4」の1~6に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類
・様式48の2の「6」について、予定手術前日において医師が当直等を実施した日数が確認できる書類(様式自由)
・様式48の2の2の「(3)」について、医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を実施している場合は、実施内容について就業規則の写し
・様式48の3(交代勤務制の場合)について、届出前1か月の勤務計画表(勤務実績)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。)(様式自由)
・様式48の4(チーム制の場合)について、届出前1か月の緊急呼び出し当番の実績表(緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績(保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。)(様式自由)

2-308 手術の深夜加算1
(医科点数表第2章第10部手術の通則の12に掲げる手術の深夜加算1)
・様式48の2
・様式48の2の2
・様式48の3
・様式48の4
・様式4
・様式13の4(基本別添7)

  

・様式48の2の「3」について、様式13の4(基本別添7)「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し
・様式48の2の「4」の1~6に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類
・様式48の2の「6」について、予定手術前日において医師が当直等を実施した日数が確認できる書類(様式自由)
・様式48の2の2の「(3)」について、医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を実施している場合は、実施内容について就業規則の写し
・様式48の3(交代勤務制の場合)について、届出前1か月の勤務計画表(勤務実績)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること)(様式自由)
・様式48の4(チーム制の場合)について、届出前1か月の緊急呼び出し当番の実績表(緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績(保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。)(様式自由)

2-309 手術の休日加算1
(歯科点数表第2章第9部手術の通則第9号に掲げる手術の休日加算1)
・様式48の2
・様式48の2の2
・様式48の3
・様式48の4
・様式4
・様式13の4(基本別添7)

  

・様式48の2の「3」について、様式13の4(基本別添7)「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し
・様式48の2の「4」の1~6に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類
・様式48の2の「6」について、予定手術前日において医師が当直等を実施した日数が確認できる書類(様式自由)
・様式48の2の2の「(3)」について、医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を実施している場合は、実施内容について就業規則の写し
・様式48の3(交代勤務制の場合)について、届出前1か月の勤務計画表(勤務実績)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること)(様式自由)
・様式48の4(チーム制の場合)について、届出前1か月の緊急呼び出し当番の実績表(緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績(保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。)(様式自由)

2-310 手術の時間外加算1
(歯科点数表第2章第9部手術の通則第9号に掲げる手術の時間外加算1)
・様式48の2
・様式48の2の2
・様式48の3
・様式48の4
・様式4
・様式13の4(基本別添7)

  

・様式48の2の「3」について、様式13の4(基本別添7)「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し
・様式48の2の「4」の1~6に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類
・様式48の2の「6」について、予定手術前日において医師が当直等を実施した日数が確認できる書類(様式自由)
・様式48の2の2の「(3)」について、医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を実施している場合は、実施内容について就業規則の写し
・様式48の3(交代勤務制の場合)について、届出前1か月の勤務計画表(勤務実績)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。)(様式自由)
・様式48の4(チーム制の場合)について、届出前1か月の緊急呼び出し当番の実績表(緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績(保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。)(様式自由)

2-311 手術の深夜加算1
(歯科点数表第2章第9部手術の通則第9号に掲げる手術の深夜加算1)
・様式48の2
・様式48の2の2
・様式48の3
・様式48の4
・様式4
・様式13の4(基本別添7)

 

・様式48の2の「3」について、様式13の4(基本別添7)「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し
・様式48の2の「4」の1~6に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類
・様式48の2の「6」について、予定手術前日において医師が当直等を実施した日数が確認できる書類(様式自由)
・様式48の2の2の「(3)」について、医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を実施している場合は、実施内容について就業規則の写し
・様式48の3(交代勤務制の場合)について、届出前1か月の勤務計画表(勤務実績)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。)(様式自由)
・様式48の4(チーム制の場合)について、届出前1か月の緊急呼び出し当番の実績表(緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績(保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。)が確認できる書類及び届出前1か月の当該診療科の手術の一覧(予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手(全ての医師)の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。)(様式自由)

2-312

 

  

胃瘻造設術(経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。)
(医科点数表第2章第10部手術の通則の16に掲げる手術)

 

 

・様式43の4
・様式43の5
 
2-313 輸血管理料1 ・様式73

  

・様式73の「4」の臨床検査技師について、勤務状況が具体的に確認ができる書類
・様式73の「7」について、輸血療法委員会の目的、構成員、開催回数等を記載した輸血療法委員会の設置要綱等の写し

2-314 輸血管理料2 ・様式73

  

・様式73の「4」の臨床検査技師について、勤務状況が具体的に確認ができる書類
・様式73の「7」について、輸血療法委員会の目的、構成員、開催回数等を記載した輸血療法委員会の設置要綱等の写し

2-315

 

輸血適正使用加算

 

・様式73  
2-316 貯血式自己血輸血管理体制加算 ・様式73

  

・様式73の「11」について、自己血輸血に関する常勤責任医師の認定証の写し
・様式73の「12」について、自己血輸血に関する常勤看護師の認定証の写し

 

2-317 コーディネート体制充実加算 ・様式87の21
・様式4

 

  

・様式87の21の「3」について、関係学会による認定を受けていることを確認できるウェブページのコピー等

 

 

2-318

 

  

自己生体組織接着剤作成術

 

 

・様式73の2

 

・様式73の2の「2」について、臨床検査技師の勤務状況が具体的に確認ができる書類

2-319

 

  

自己クリオプレシピテート作製術(用手法)

 

 

・様式73の2 ・様式73の2の「2」について、臨床検査技師の勤務状況が具体的に確認ができる書類
2-320 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算 ・様式73の3

 

  

・様式73の3の「1」について、人工肛門又は人工膀胱造設に関する十分な経験を有する常勤の医師の勤務状況が具体的に確認できる書類
・様式73の3の「2」の常勤看護師について、急性期看護又は排泄ケア等に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書

 

 

2-321 胃瘻造設時嚥下機能評価加算

 

  

・様式43の4
・様式43の5

 

 

 
2-322 凍結保存同種組織加算 ・様式73の5
・様式52
・様式4

  

・様式73の5の「5」について、麻酔科標榜許可書の写し
・様式73の5の「8」について、組織バンクを有することを証する文書の写し
・様式73の5の「9」について、組織バンクを有していない場合は、組織バンクを有する保険医療機関と適切な使用及び保存方法等について契約していることを証する文書の写し

2-323

 

歯周組織再生誘導手術

 

・様式74  
2-324

 

  

広範囲顎骨支持型装置埋入手術

 

 

・様式74の3  
2-325

 

歯根端切除手術の注3

 

・様式49の8  
2-326

 

麻酔管理料(1)

 

・様式75  
2-327

 

麻酔管理料(2)

 

・様式75  
2-328 放射線治療専任加算 ・様式76

  

 

・様式76の「1」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式76の「2」の常勤診療放射線技師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

 

2-329 外来放射線治療加算 ・様式76

  

 

・様式76の「1」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式76の「2」の常勤診療放射線技師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

 

2-330 遠隔放射線治療計画加算 ・様式76の2

  

・様式76の2について、放射線治療を行う保険医療機関として届け出を行う場合は、第三者機関による直線加速器の出力線量の評価を行った書類の写し
・様式76の2について、放射線治療を支援する保険医療機関として届け出を行う場合は、遠隔放射線治療の実施に係る記録が確認できる書類
※放射線治療を行う保険医療機関及び放射線治療を支援する保険医療機関ともに当該届出が必要であることに留意すること。

 

2-331

 

高エネルギー放射線治療

 

・様式77  
2-332 1回線量増加加算 ・様式77

  

 

・様式77の「4」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

・様式77の「5」の常勤診療放射線技師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

 

2-333 強度変調放射線治療(IMRT) ・様式78

  

・様式78の「3」、「4」及び「5」の常勤医師及び診療放射線技師等について、当該保険医療機関での勤務期間及び放射線治療の経験年数が確認できる書類
・様式78について、当該医療機関における強度変調放射線治療(IMRT)に関する機器の精度管理に関する指針及び線量測定等の精度管理に係る記録の保存・公開に関する規定が確認できる書類(様式任意)

2-334

  

 

画像誘導放射線治療加算 (IGRT)

 

 

・様式78の2 ・様式78の2の「2」、「3」及び「4」の常勤の医師、診療放射線技師及び担当者について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
2-335 体外照射呼吸性移動対策加算 ・様式78の3

  

 

・様式78の3の「2」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式78の3の「3」の常勤診療放射線技師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式78の3の「4」の担当者について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

 

2-336 定位放射線治療 ・様式79

  

 

・様式79の「2」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式79の「3」の常勤診療放射線技師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式79の「4」の担当者について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

 

2-337 定位放射線治療呼吸性移動対策加算 ・様式78の3

  

 

・様式78の3の「2」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式78の3の「3」の常勤診療放射線技師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式78の3の「4」の担当者について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

 

2-338 粒子線治療 ・様式79の1の2
・様式52

  

・様式79の1の2の「2」及び「3」の常勤医師及び診療放射線技師について、当該病院での勤務期間及び放射線治療の経験年数が確認できる書類
※常勤医師のうち1名は、経験(放射線治療の経験を10年以上、重粒子線については重粒子線治療の経験を、陽子線治療については陽子線治療の経験を2年以上(*))を有することが確認できる書類
*放射線治療(四門以上の照射、運動照射、原体照射又は強度変調放射線治療(IMRT)による体外照射に限る)による療養について1年以上の経験を有する者については、1年以上。
・様式79の1の2の「2」、「3」及び「4」の常勤の医師、診療放射線技師及び担当者について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式79の1の2について、当該医療機関における粒子線治療に関する機器の精度管理に関する指針及び線量測定等の精度管理に係る記録の保存・公開に関する規定が確認できる書類(様式任意)

2-339 粒子線治療適応判定加算 ・様式79の1の3

  

・様式79の1の3の「1」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式79の1の3の「1」の常勤医師について、当該病院での勤務期間及び放射線治療の経験年数が確認できる書類
・様式79の1の3の「5」について、粒子線治療に係るキャンサーボードを設置していることが確認できる書類(様式任意)
・様式79の1の3の「6」について、がん診療連携拠点病院とのキャンサーボードに、粒子線治療を実施する当該医療機関の医師が参加して適応判定等を実施していることが確認できる書類

2-340 粒子線治療医学管理加算 ・様式79の1の3

  

・様式79の1の3の「1」から「4」の常勤の医師、診療放射線技師、医学物理士及び看護師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式79の1の3の「1」及び「2」の常勤の医師及び診療放射線技師について、当該病院での勤務期間及び放射線治療の経験年数が確認できる書類

2-341 画像誘導密封小線源治療加算 ・様式78の2

  

・様式78の2の「2」、「3」及び「4」の常勤の医師、診療放射線技師及び担当者について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
・様式78の2の「5」の看護師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

2-342 保険医療機関間の連携による病理診断 ・様式79の2

 

  

・様式79の2について、標本の送信側の届出にあっては、常勤の医師又は歯科医師の経歴(病理診断の経験、勤務状況がわかるもの)が確認できる書類
※標本等の送付・送信側及び標本等の受取・受信側の保険医療機関ともに当該届出が必要であるので留意すること。

 

 

2-343

 

  

保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製

 

 

・様式80 ・様式80の「2」の常勤検査技師について、病理標本作製業務の経験及び勤務状況が確認できる書類
・様式80の「3」の常勤医師又は歯科医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類
2-344 保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診 ・様式80

 

  

・様式80の「2」の常勤検査技師について、病理標本作製業務の経験及び勤務状況が確認できる書類
・様式80の「3」の常勤医師又は歯科医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類

 

 

2-345 病理診断管理加算1 ・様式80の2

  

 

・様式80の2の「2」の常勤医師について、当該医師が専ら病理診断を担当した経験及び勤務状況等が確認できる書類

 

 

2-346 病理診断管理加算2 ・様式80の2

  

 

・様式80の2の「2」の常勤医師について、当該医師が専ら病理診断を担当した経験及び勤務状況等が確認できる書類

 

2-347 デジタル病理画像による病理診断 ・様式80の2

  

・様式80の2の「2」の常勤医師について、当該医師が専ら病理診断を担当した経験及び勤務状況等が確認できる書類

2-348 悪性腫瘍病理組織標本加算 ・様式80の2

  

・様式80の2の「2」の常勤医師について、当該医師が専ら病理診断を担当した経験及び勤務状況等が確認できる書類

 

2-349 口腔病理診断管理加算1 ・様式80の3

  

・様式80の3の「1」の常勤の歯科医師又は医師について、当該歯科医師又は医師が専ら病理診断を担当した経験及び勤務状況等が確認できる書類

 

2-350 口腔病理診断管理加算2 ・様式80の3

  

・様式80の3の「1」の常勤の歯科医師又は医師について、当該歯科医師又は医師が専ら病理診断を担当した経験及び勤務状況等が確認できる書類

 

2-351

 

  

クラウン・ブリッジ維持管理料

 

 

・様式81

 
2-352

 

歯科矯正診断料

 

・様式82  
2-353

 

  

顎口腔機能診断料(顎変形症(顎離断等の手術を必要とするものに限る。)の手術前後における歯科矯正に係るもの)

 

 

・様式83  
2-354 調剤基本料1 ・様式84

  

・様式84の「15」について、該当する保険薬局又は直近3ヶ月間の薬剤服用歴管理指導料の実績により該当しなくなった保険薬局は、当該保険薬局における6月以内に再度処方箋を持参した患者における手帳の持参割合に係る書類
・様式84の「3」の特別な関係にある病院名及び「6」の主たる保険医療機関名が同一であり、5が95%を超える保険薬局については、以下の資料を添付すること。
1 保険薬局が利用している不動産の登記簿の写し
2 保険薬局が、保険医療機関と不動産取引、保険薬局の設備の貸与その他の契約を締結している場合には、当該契約書の写し(保険医療機関の公募要項が存在する場合は当該公募要項を含む。)等の当該契約内容が確認できる資料
3 保険薬局が、病院に会議室等の設備を貸与している場合には、その貸与に係る状況が確認できる資料

 

2-355 調剤基本料2 ・様式84

  

・様式84の「15」について、該当する保険薬局又は直近3ヶ月間の薬剤服用歴管理指導料の実績により該当しなくなった保険薬局は、当該保険薬局における6月以内に再度処方箋を持参した患者における手帳の持参割合に係る書類
・様式84の「3」の特別な関係にある病院名及び「6」の主たる保険医療機関名が同一であり、5が95%を超える保険薬局については、以下の資料を添付すること。
1 保険薬局が利用している不動産の登記簿の写し
2 保険薬局が、保険医療機関と不動産取引、保険薬局の設備の貸与その他の契約を締結している場合には、当該契約書の写し(保険医療機関の公募要項が存在する場合は当該公募要項を含む。)等の当該契約内容が確認できる資料
3 保険薬局が、病院に会議室等の設備を貸与している場合には、その貸与に係る状況が確認できる資料

 

2-356 調剤基本料3のイ ・様式84

  

・様式84の「15」について、該当する保険薬局又は直近3ヶ月間の薬剤服用歴管理指導料の実績により該当しなくなった保険薬局は、当該保険薬局における6月以内に再度処方箋を持参した患者における手帳の持参割合に係る書類
・様式84の「3」の特別な関係にある病院名及び「6」の主たる保険医療機関名が同一であり、5が95%を超える保険薬局については、以下の資料を添付すること。
1 保険薬局が利用している不動産の登記簿の写し
2 保険薬局が、保険医療機関と不動産取引、保険薬局の設備の貸与その他の契約を締結している場合には、当該契約書の写し(保険医療機関の公募要項が存在する場合は当該公募要項を含む。)等の当該契約内容が確認できる資料
3 保険薬局が、病院に会議室等の設備を貸与している場合には、その貸与に係る状況が確認できる資料

 

2-357 調剤基本料3のロ ・様式84

  

・様式84の「15」について、該当する保険薬局又は直近3ヶ月間の薬剤服用歴管理指導料の実績により該当しなくなった保険薬局は、当該保険薬局における6月以内に再度処方箋を持参した患者における手帳の持参割合に係る書類
・様式84の「3」の特別な関係にある病院名及び「6」の主たる保険医療機関名が同一であり、5が95%を超える保険薬局については、以下の資料を添付すること。
1 保険薬局が利用している不動産の登記簿の写し
2 保険薬局が、保険医療機関と不動産取引、保険薬局の設備の貸与その他の契約を締結している場合には、当該契約書の写し(保険医療機関の公募要項が存在する場合は当該公募要項を含む。)等の当該契約内容が確認できる資料
3 保険薬局が、病院に会議室等の設備を貸与している場合には、その貸与に係る状況が確認できる資料

 

2-358

 

  

調剤基本料1(注1のただし書に該当する場合)

 

 

・様式87の2
・様式84
・様式87の2について、保険薬局の所在する中学校区の地名がわかる書類
2-359 地域支援体制加算 ・様式87の3
・様式87の3の2
・様式4

 

  

・様式87の3について、様式84の「調剤基本料の施設基準に係る届出書添付書類」の写し
・様式87の3の「5」について、薬剤服用歴の記録の見本
・様式87の3の「6」について、医薬品医療機器情報配信サービス(PMDA メディナビ)に登録していることが確認できる資料
・様式87の3の「8」について、職員等に対する研修実施計画及び実施実績等が確認できる書類
・様式87の3の「10」について、品目リストの写し
・様式87の3の「16」について、医療材料及び衛生材料の品目リストの写し
・様式87の3について、調剤基本料1を算定する保険薬局は様式90の「かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料の施設基準に係る届出書添付書類」の写し
・様式87の3の「18」について、当該手順書の写し
・様式87の3の「19」について、薬局機能情報提供制度における当該保険薬局に係る掲載内容の写し及び取組実績があることが確認できる資料

 

 

2-360

 

後発医薬品調剤体制加算1

 

・様式87  
2-361

 

後発医薬品調剤体制加算2

 

・様式87  
2-362

 

後発医薬品調剤体制加算3

 

・様式87  
2-363 保険薬局の無菌製剤処理加算 ・様式88
・様式4

  

・様式88の「1」について、当該届出に係る施設・設備の配置図及び平面図(クリーンベンチ等が設置されている場合はその位置を明示すること)の写し
・様式88の「2」について、無菌調剤室提供薬局を利用して無菌製剤処理を行う場合は、「薬事法施行規則の一部改正する省令の施行等について」(平成24 年8月22 日薬食発0822 第2号)に「記」の「第2」の(1)に基づく契約書等の写し

2-364 在宅患者調剤加算 ・様式89

  

・様式89の「1」について、開局時間以外の時間における調剤応需体制について患者等に交付する文書(他の保険薬局と連携の場合にはその名称・所在地・電話番号等を記載)の見本
・様式89の「3」について、職員等に対する研修実施計画及び実施実績等が確認できる書類
・様式89の「4」について、医療材料及び衛生材料の品目リストの写し

 

2-365 かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料 ・様式90
・様式4

  

・様式90の「研修」について、薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定を取得していることが確認できる書類
・様式90の「地域活動」に参加していることがわかる書類として、届出時までの過去1年間に医療に係る地域活動の取組に主体的に参加していることが確認できる書類(事業の概要、参加人数、場所及び日時、当該活動への関わり方等が記載されているもの)

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