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更新日:2019年5月1日

保険医療機関・保険薬局指定申請書の記載要領

●手続内容:指定を受けようとするとき

記載要領(保険医療機関・保険薬局指定申請書)

次のことに注意して入力してください。

  • 標題は、保険医療機関又は保険薬局のどちらかを○で囲んでください。
  • ※印の欄は、記載しないでください。
  • 1の欄は、病院・診療所・薬局のうち該当するものを○で囲み、名称及び所在地を記載してください(名称は、開設許可証等に記載されている名称を記載してください。)。なお、任意記載ではありますが、郵便番号を記載してください。
  • 2の欄は、管理者・管理薬剤師のうち該当するものを○で囲み、氏名を記載してください(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。
  • 3の欄は、診療科名が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください。また、科目名の間は、1文字空けて記載してください。
  • 4の欄は、医師、歯科医師等の中から該当するものを○で囲んでください。なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。
  • 5及び6の欄については、有・無のうち該当するものをそれぞれ○で囲んでください。ただし、6欄は、病院又は病床を有する診療所に限り記載してください。なお、5及び6の欄にて「有」を選択した場合は、5については、取消年月日及び取消した社会保険事務局又は地方厚生(支)局を、6については、勧告年月日を記載してください。
  • 7の欄は、病院又は病床を有する診療所に限り記載してください。
  • 「開設者の住所及び氏名」の欄は、法人の場合、名称(法人名、機関名)、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)。

記載要領(保険医療機関・保険薬局 指定申請書 添付書類)

次のことに注意して入力してください。

  • 1の1の「勤務区分」の欄は、常勤であれば「常」を、非常勤であれば「非」を○で囲んでください。
  • 1の1の「医籍等登録番号」の欄は、医籍登録番号・歯科医籍登録番号・薬剤師名簿登録番号を記載してください。
  • 1の1の「保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号」の欄の(  )は、記号の漢字を記載してください。また(医・歯・薬)は、該当するものを○で囲んでください。
  • 1の1の「氏名」の欄は、病院・診療所にあっては保険医等の氏名を、薬局にあっては保険薬剤師の氏名を記載してください(氏名は戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)。
  • 1の1の「担当診療科」の欄の記載において、担当診療科が複数ある場合には、主たる診療科を最初に記載してください。また、科目名の間は一文字空けて記載してください。
  • 1の1の欄が足りない場合は、同様の記載事項を記載したものを別紙として、本様式に添えて提出してください。
  • 5の欄は、保険医療機関(保険薬局)の指定後に予定している診療時間(開局時間)について記載してください。また、「月・火・水・木・金・土・日・祝」は、該当する曜日等を、それぞれ○で囲んでください。
  • 5の欄の記載に当たり、欄が足りない場合は、備考の欄に記載してください。

お問い合わせ先

保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等(福岡県にあっては指導監査課)へお問い合わせください。