保険医療機関・保険薬局（・生活保護法指定医療機関） 指定申請書の記載要領

●手続内容：指定を受けようとするとき

〇記載例

＜生活保護の指定申請を併せて行う場合＞

様式第1号の3（記載例）（PDF:568KB）

＜保険医療機関・保険薬局の指定申請のみ行う場合＞

様式第1号（記載例）（PDF:197KB）

次のことに注意して記載してください。

 （様式第1号の3・様式第1号 共通）

• 標題は、保険医療機関又は保険薬局のどちらかを〇で囲んでください。
• ※印の欄は、記載しないでください。
• (1)の欄は、病院・診療所・薬局のうち該当するものを〇で囲み、名称及び所在地を記載してください（名称は、開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）。なお、任意記載ではありますが、郵便番号を記載してください。
• (2)の欄は、管理者・管理薬剤師のうち該当するものを〇で囲み、氏名を記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。
• (3)の欄は、診療科名が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください。また、科目名の間は、1文字空けて記載してください。
• (4)の欄は、医師、歯科医師等の中から該当するものを〇で囲んでください。なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。
• (5)及び(6)の欄については、有・無のうち該当するものをそれぞれ〇で囲んでください。ただし、(6)欄は、病院又は病床を有する診療所に限り記載してください。なお、(5)及び(6)の欄にて「有」を選択した場合は、(5)については、取消年月日及び取消した地方厚生（支）局を、(6)については、勧告年月日を記載してください。
• (7)の欄は、病院又は病床を有する診療所に限り記載してください。
• 「開設者の住所及び氏名」の欄は、法人の場合、主たる事務所の所在地、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名を必ず記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。

 （様式第1号の3のみ）

• 標題は、生活保護法施行規則第14条に基づき、生活保護法上の指定医療機関の申請も併せて行う場合は、生活保護法指定医療機関も〇で囲んでください。
• (8)、(9)及び(10)の欄は、該当するものについて、右隣の□にチェックを入れてください。 

• 1の(1)の「勤務区分」の欄は、常勤であれば「常」を、非常勤であれば「非」を〇で囲んでください。
• 1の(1)の「医籍等登録番号」の欄は、医籍登録番号・歯科医籍登録番号・薬剤師名簿登録番号を記載してください。
• 1の(1)の「保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号」の欄の（ ）は、記号の漢字を記載してください。また（医・歯・薬）は、該当するものを〇で囲んでください。
• 1の(1)の「氏名」の欄は、病院・診療所にあっては保険医等の氏名を、薬局にあっては保険薬剤師の氏名を記載してください（氏名は戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。
• 1の(1)の「担当診療科」の欄の記載において、担当診療科が複数ある場合には、主たる診療科を最初に記載してください。また、科目名の間は一文字空けて記載してください。
• 1の(1)の欄が足りない場合は、同様の記載事項を記載したものを別紙として、本様式に添えて提出してください。
• 5の欄は、保険医療機関（保険薬局）の指定後に予定している診療時間（開局時間）について記載してください。また、「月・火・水・木・金・土・日・祝」は、該当する曜日等を、それぞれ〇で囲んでください。
• 5の欄の記載に当たり、欄が足りない場合は、備考の欄に記載してください。

　保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等（福岡県にあっては指導監査課）へお問い合わせください。