保険医療機関 指定変更申請書の記載要領

●手続内容：指定に係る病床の数を増加又は病床の種別に変更が生じるとき

〇記載例

保険医療機関指定変更申請書（記載例）（PDF:190KB）

  
次のことに注意して記載してください。 

• (1)の欄は、病院・診療所のうち該当するものを〇で囲み、名称及び所在地を記載してください（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）。
• (2)の欄は、有・無のうち該当するものを〇で囲んでください。なお、「有」を選択した場合は、勧告年月日を記載してください。
• ※印の欄は、記載しないでください。
• 「開設者の住所及び氏名」の欄は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。

• 「医療機関コード」には、各地方社会保険事務局又は各地方厚生（支）局より払い出された保険医療機関コードを記載してください。
• 1の欄は、保険医及び保険医以外の医師を合わせた人数を記載してください。
• 3の「変更内容」の欄は、変更の具体的な内容を簡潔に記載してください。

　保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等（福岡県にあっては指導監査課）へお問い合わせください。