保険医療機関・保険薬局・生活保護法指定医療機関 届出事項変更（異動）届の記載要領

●手続内容：指定の申請事項（名称等）に変更が生じたとき

〇記載例

＜保険医療機関又は保険薬局の名称の変更＞

届出事項変更（異動）届（記載例）（PDF:192KB）

＜開設者名又は代表者名の変更＞

届出事項変更（異動）届（記載例）（PDF:233KB）

＜管理者又は管理薬剤師の変更＞

届出事項変更（異動）届（記載例）（PDF:223KB）

＜保険医又は保険薬剤師の異動＞

届出事項変更（異動）届（記載例）（PDF:188KB）

＜その他の変更（区画変更、診療科目、診療時間等の変更）＞

届出事項変更（異動）届（記載例）（PDF:285KB）

 

次のことに注意して記載してください。

• 標題は、保険医療機関又は保険薬局のうちどちらかを〇で囲んでください。生活保護法施行規則第14条に基づき、生活保護法上の指定医療機関の変更の届出も併せて行う場合は、生活保護法指定医療機関も〇で囲んでください。
• 「医療機関（薬局）コード」には、各地方厚生（支）局より払い出された保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。
• (1)の欄は、保険医療機関又は保険薬局の名称に変更があったときに記載してください（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）。なお、その場合、右上の保険医療機関又は保険薬局の名称の欄は、変更後の名称を記載してください。
• (2)の欄は、保険医療機関又は保険薬局の開設者（代表者）に変更があったときに記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。なお、その場合、右下の開設者の住所及び氏名の欄は、変更後の開設者（代表者）の氏名を記入してください。
• (3)の欄は、保険医療機関又は保険薬局に所属する管理者（管理薬剤師）に変更があったときに記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。
• (4)の欄は、新たに勤務することになった者及び退職した者について、それぞれの項目を記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。
• (4)の「担当診療科」の欄は、この届を提出した保険医療機関等における担当診療科を記載してください。また、担当診療科が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください（科目名の間を1文字空けて記載してください。）。なお、勤務者及び退職者が複数いる場合には、「保険医療機関・保険薬局 届出事項変更（異動）届附票」を本様式に添えて提出してください。
• (4)の「担当診療科」の欄は、保険薬局が届け出る場合には記入不要です。
• (5)の欄は、その他の変更（区画変更、診療科目、診療時間の変更等）について、変更前・変更後の内容がわかるように記載してください。
• (5)の欄において、診療科目の変更を届け出る際の主たる診療科については、「変更後」の欄に、変更後の主たる診療科を先頭にして記入してください。
• (8)の欄は、(1)、(2)、(3)のいずれかの変更を届け出る場合であって、生活保護法施行規則第14条に基づき、生活保護法上の指定医療機関の変更の届出も併せて行う場合は、当てはまるもの全てにチェックを入れてください。
• 「開設者の住所及び氏名」の欄は、法人の場合、主たる事務所の所在地、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名を必ず記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。

　届出書の記入欄が足りない場合は、「届出事項変更（異動）届　附票」をご利用ください。
　 なお、当該附票のみでは届出はできませんので、必ず「変更（異動）届」と併せてご提出ください。

　〇記載例

届出事項変更（異動）届 附票（記載例）（PDF版：109KB）

 

次のことに注意して記載してください。

• 標題は、保険医療機関又は保険薬局のうちどちらかを〇で囲んでください。
• 各欄に、新たに勤務することになった者及び退職した者をそれぞれ記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。
• 「医籍等登録番号」の欄には、医籍登録番号・歯科医籍登録番号・薬剤師名簿登録番号を記載してください。
• 「保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号」の欄の（ ）には、記号の漢字を記載してください。また、（医・歯・薬）のうち該当するものを〇で囲んでください。
• 「担当診療科名」の欄は、この届を提出した保険医療機関等における担当診療科を記載してください。また、担当診療科が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください（科目名の間を1文字空けて記載してください。）。

　保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等（福岡県にあっては指導監査課）へお問い合わせください。