保険医療機関・保険薬局・生活保護法指定医療機関 指定辞退申出書の記載要領

●手続内容：指定を辞退しようとするとき

〇記載例

保険医療機関・保険薬局・生活保護法指定医療機関指定辞退申出書（記載例）（PDF:145KB）

 

次のことに注意して記載してください。

• 標題は、保険医療機関又は保険薬局のどちらかを〇で囲んでください。生活保護法施行規則第14条に基づき、生活保護法上の指定医療機関の辞退申出も併せて行う場合は、生活保護法指定医療機関も〇で囲んでください。
• 「医療機関（薬局）コード」には、各地方厚生（支）局より払い出された保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。
• 「名称」の欄には、辞退の申出を行う保険医療機関又は保険薬局の名称を記載してください（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）。
• 「辞退希望年月日」の欄は、申出年月日の翌日より1ヶ月以上経過後の年月日を記載してください。
• 「辞退の事由」の欄については、簡潔に記載してください。
• 「生活保護法の指定医療機関の届出関係」の欄は、該当する場合は、当てはまるもの全てにチェックを入れてください。
• 「開設者の住所及び氏名」の欄は、法人の場合、主たる事務所の所在地、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名を必ず記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。

　保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等（福岡県にあっては指導監査課）へお問い合わせください。