保険医療機関・保険薬局 指定通知書再交付申請書の記載要領

●手続内容：指定通知書の再交付を受けようとするとき

〇記載例

保険医療機関・保険薬局指定通知書再交付申請書（記載例）（PDF:58KB）

 

次のことに注意して記載してください。

• 標題は、保険医療機関又は保険薬局のどちらかを〇で囲んでください。
• 「医療機関（薬局）コード」には、各地方厚生（支）局より払い出された保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。
• 「名称」の欄は、名称及び所在地を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• 「再交付申請の理由」の欄は、紛失・き損のうち該当するものを〇で囲んでください。
• 「開設者の住所及び氏名」の欄は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）

　保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等（福岡県にあっては指導監査課）へお問い合わせください。