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更新日：2019年5月1日
保険医療機関・保険薬局 届出事項変更（異動）届の添付書類
添付書類
届出事項変更（異動）届（※事業の廃止、休止、再開）には、添付書類一覧表に掲載している書類を添付してください。
○添付書類一覧表
※「共通」と表示している書類は、廃止・休止・再開を届出する全ての保険医療機関及び保険薬局に必要な添付書類です。なお、「廃止」の届出の場合は、添付書類が異なりますので、ご確認の上ご提出ください。
| 項番 | 対象区分 | 添付書類名 |
|---|---|---|
| 1 | 共通 （※） | 保健所又は県の薬務担当課等の受付印のある廃止・休止・再開届出の写し |
| 2 | 廃止を行う場合のみ | 保険医療機関又は保険薬局の指定通知書 （注）：指定通知書を紛失した場合は紛失届を提出すること。 |
○保険医療機関又は保険薬局の指定通知書を紛失している場合に使用する様式
| 様式 | ||
|---|---|---|
| 記載例 （Excel版：46KB） （PDF版：54KB） |
記載要領 （リンク） |
|
お問い合わせ先
保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等（福岡県にあっては指導監査課）へお問い合わせください。
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