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更新日:2019年5月1日

届出事項変更(異動)届の記載例

※届出内容ごとに記載例を作成しておりますので、ご参照ください。
 なお、記載要領は同じ内容です。

No. 届出内容 「届出事項変更(異動)届」
3-1 保険医療機関又は保険薬局の名称の変更 記載例
(Excel版:69KB)
(PDF版:122KB)
3-2 開設者名又は代表者名の変更 記載例
(Excel版:69KB)
(PDF版:91KB)
3-3 管理者又は管理薬剤師の変更 記載例
(Excel版:66KB)
(PDF版:77KB)
3-4 保険医又は保険薬剤師の異動 記載例
(Excel版:85KB)
(PDF版:170KB)
3-5 その他の変更
(区画変更、診療科目、診療時間等の変更)
記載例
(Excel版:70KB)
(PDF版:112KB)