更新日：2023年12月27日

保険医・保険薬剤師 届出事項変更（該当）届の記載要領

●手続内容：登録している九州厚生局の管轄を越えて住所変更があったとき

記載要領

〇記載例

届出事項変更（該当）届（記載例）（PDF：286KB）

 

次のことに注意して入力してください。

• 標題は、保険医又は保険薬剤師のどちらかを○で囲んでください。
• 1・2・4・5の欄の記載が必要となります。
• 1の「氏名」の欄は、姓と名の間を1文字空けて記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）
• 1の「現住所」の欄は、変更後の住所を記載してください。
• 1の「医籍等登録番号」の欄は、医籍登録番号・歯科医籍登録番号・薬剤師名簿登録番号を記載してください。
• 1の「保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号」の欄は、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。また、医・歯・薬は、該当するものを○で囲んでください。
• 2の欄は、変更後の保険医療機関（保険薬局）について記載してください。ただし、変更後の保険医療機関(保険薬局)がない場合は、記載は不要です。また、担当診療科が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください（診療科の間を1文字空けて記載してください。）。
• 4の欄は、変更前の住所を記載してください。
• 5の欄は、変更前の保険医療機関（保険薬局）を記載してください。
• 「保険医又は保険薬剤師の住所及び氏名」の欄は、変更後の住所を記載してください。また、氏名は、姓と名の間を1文字空けて記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。
• 届出内容及び記入欄の確認のため、裏面のチェック表も記載してください。

お問い合わせ先

保険医又は保険薬剤師が登録を行っている（又は住所変更前に勤務していた保険医療機関等の所在地を管轄する）九州厚生局事務所等（福岡県にあっては指導監査課）へお問い合わせください。