更新日：2023年12月27日

保険医・保険薬剤師 届出事項変更（該当）届の記載要領

●手続内容：氏名に変更があったとき

記載要領

〇記載例

届出事項変更（該当）届（記載例）（PDF:275KB）

次のことに注意して入力してください。

• 標題は、保険医又は保険薬剤師のどちらかを○で囲んでください。
• 1・2・3・4の欄の記載が必要となります。
• 1の「氏名」の欄は、変更後の氏名を記載してください。また、姓と名の間を1文字空けて記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。
• 1の「医籍等登録番号」の欄は、医籍登録番号・歯科医籍登録番号・薬剤師名簿登録番号を記載してください。
• 1の「保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号」の欄は、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。また、医・歯・薬は、該当するものを○で囲んでください。
• 2の欄は、現在従事している保険医療機関（保険薬局）について記載してください。ただし、現在保険医療機関(保険薬局)に従事していない（勤務していない）場合は、記載は不要です。また、担当診療科が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください（診療科の間を1文字空けて記載してください。）。
• 3の欄は、変更前の氏名を記載してください。また、姓と名の間を1文字空けて記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。
• 「保険医又は保険薬剤師の住所及び氏名」の欄は、変更後の氏名を記載してください。また、姓と名の間を1文字空けて記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。
• 届出内容及び記入欄の確認のため、裏面のチェック表を記載してください。

お問い合わせ先

保険医又は保険薬剤師が勤務している保険医療機関又は保険薬局が所在する県（勤務していない場合は住所地の県）を管轄する九州厚生局事務所等（福岡県にあっては指導監査課）へお問い合わせください。