健康保険法第81条第4号から第6号までの規定に該当する場合の申請の記載要領

●手続内容：健康保険法第81条第4号から第6号までのいずれかに該当したとき

〇記載例　健康保険法第81条第4号から第6号までの規定に該当する場合の申請（記載例）（PDF:155KB）

次のことに注意して入力してください。

• 「氏名」の欄は、姓と名の間を1文字空けて記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。
• 「医籍等登録番号」の欄は、医籍登録番号・歯科医籍登録番号・薬剤師名簿登録番号を記載してください。
• 「保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号」の欄は、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。また、医・歯・薬は、該当するものを○で囲んでください。
• 「従事する保険医療機関又は保険薬局」の欄は、現在従事している保険医療機関（保険薬局）について記載してください。ただし、現在保険医療機関（保険薬局）に従事していない（勤務していない）場合は、記載は不要です。
• 「健康保険法第81条第4号から第6号までのいずれかに該当」の欄については、該当する法律名及び内容等をそれぞれ記載してください。
• 「個人番号（マイナンバー）」の欄は、必ずマイナンバーカードにて番号確認を行ったうえで、個人番号（マイナンバー）を記載してください。
• 「【保険医又は保険薬剤師の住所及び氏名】」の欄は、氏名は姓と名の間を1文字空けて記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。

保険医又は保険薬剤師が勤務している保険医療機関又は保険薬局が所在する県（勤務していない場合は住所地の県）を管轄する九州厚生局事務所等（福岡県にあっては指導監査課）へお問い合わせください。