保険医・保険薬剤師 登録抹消申出書の記載要領

●手続内容：登録を抹消しようとするとき

〇記載例　登録抹消申出書（記載例）（PDF:100KB）

次のことに注意して入力してください。

• 標題は、保険医又は保険薬剤師のどちらかを○で囲んでください。
• 「保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号」の欄は、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。また、医・歯・薬は、該当するものを○で囲んでください。
• 「氏名」の欄は、姓と名の間を1文字空けて記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。
• 「医籍等登録番号」の欄は、医籍登録番号・歯科医籍登録番号・薬剤師名簿登録番号を記載してください。
• 「登録抹消理由」の欄は、登録を抹消する理由を簡潔に記載してください。
• 「登録抹消予定年月日」の欄は、この申出書の申出日の翌日から1ヶ月以上経過した日を記入してください。
• 「保険医又は保険薬剤師の住所及び氏名」の欄は、氏名は姓と名の間を1文字空けて記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。

保険医又は保険薬剤師が勤務している保険医療機関又は保険薬局が所在する県（勤務していない場合は住所地の県）を管轄する九州厚生局事務所等（福岡県にあっては指導監査課）へお問い合わせください。