更新日：2023年12月27日

保険医・保険薬剤師 登録票紛失届の記載要領

●手続内容：登録票を紛失し、各手続を行う際に登録票を添付できない場合
(注)この様式は、登録票を紛失したため、保険医の氏名変更等の各手続の際に、登録票を添付できない場合に使用していただくものです。

記載要領

次のことに注意して記載してください。

• 標題は、保険医又は保険薬剤師のどちらかを○で囲んでください。
• 「保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号」の欄は、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。また、医・歯・薬は、該当するものを○で囲んでください。
• 「医籍等登録番号」の欄は、医籍登録番号・歯科医籍登録番号・薬剤師名簿登録番号を記載してください。
• 「氏名」の欄は、姓と名の間を1文字空けて記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。
• 「紛失の理由」の欄は、紛失した理由を簡潔に記載してください。
• 「保険医又は保険薬剤師の住所及び氏名」の欄は、氏名は姓と名の間を1文字空けて記載してください（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）。

お問い合わせ先

保険医又は保険薬剤師が勤務している保険医療機関又は保険薬局が所在する県（勤務していない場合は住所地の県）を管轄する九州厚生局事務所等（福岡県にあっては指導監査課）へお問い合わせください。