四国厚生支局 > 申請・届出等の手続案内 > 令和６年度施設基準等の定例報告（歯科）
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更新日：2024年8月13日
歯科に係る定例報告の様式について
・報告書の様式については、以下のリンク先からダウンロードしてください。
・報告書の作成にあたっては、「記載上の注意」をご覧いただき、必要事項を記入してください。
・報告書の様式については、毎年見直しを行っていますので、必ず令和6年度様式（以下のリンク先）を用いて作成してください。
※ダウンロードした報告書の様式については、項目や罫線等を変更しないようご留意ください。
※下表の「報告対象」欄に該当する場合に、それぞれの報告書の作成が必要になりますのでご留意ください。
| 項番 | 様式番号 | 報告書名称 | 報告様式 | 報告対象 | 備考 |
| 1 | 歯科01 | 選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書（歯科）（別紙様式5） | PDF Excel |
・金属床による総義歯の提供に係る特別の料金を徴収している場合 ・う蝕に罹患している患者に係るフッ化物局所応用又は小窩裂溝填塞による指導管理に係る特別の料金を徴収している場合 ・前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給に係る特別の料金を徴収している場合 ・歯科衛生実地指導料又は訪問歯科衛生指導料のいずれかを算定している場合 |
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| 2 | 歯科02 | 予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書（別紙様式7） | PDF Word |
・予約に基づく診察に係る特別の料金を徴収している場合 ・表示する診療時間以外の時間における診察に係る特別の料金を徴収している場合 |
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| 3 | 歯科03 | 歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書（8月報告）（別紙様式27） | PDF Excel |
・歯科点数表の初診料の注1に係る施設基準を届け出ている場合 | |
| 4 | 歯科04 | 歯科外来診療感染対策加算2の施設基準に係る報告書（8月報告）（様式2の7） | PDF Word |
・歯科外来診療感染対策2に係る施設基準の届出を行っている場合 | |
| 5 | 歯科05 | 情報通信機器を用いた診療に係る報告書（歯科）（8月報告）（別紙様式26） ※当該様式については、報告不要となりました。 |
PDF Excel |
・歯科点数表の初診料の注16及び再診料の注12に係る施設基準を届け出ている場合 | |
| 6 | 歯科06 | 在宅療養支援歯科診療所1又は2の施設基準に係る報告書（様式18の2） | PDF Word |
・在宅療養支援歯科診療所に係る施設基準の届出を行っている場合 | |
| 7 | 歯科07 | 費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書（別紙様式12） | PDF Excel |
・明細書の発行に係る「正当な理由」に該当する旨の届出を行っている場合 |
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