保険医・保険薬剤師の氏名変更の届出

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は○で囲んでください。）

• 標題は、保険医または保険薬剤師のどちらかを選択してください。
• 登録記号番号欄及び登録年月日欄には、保険医登録票または保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号並びに登録年月日を記載してください。
• 保険医・保険薬剤師欄の氏名は、変更前・変更後ともに、戸籍簿に記載されている漢字を用いて、姓と名の間を1文字空けて記載してください。
• 生年月日及び性別については、該当する元号を選択し、年月日を記載してください。
• 性別については、男・女のいずれかを選択してください。
• 変更事由欄には氏名が変更になった事由を記載してください。
• 登録票の再交付欄は、氏名を変更した後の新しい登録票の交付申請についてどちらかを選択してください。交付申請しない場合には理由を記載してください。（例：旧姓使用するため等）

（郵送が必要な添付書類） ・戸籍抄本 変更後の氏名で登録票の書き換えを希望する場合は、保険医・歯科医師・薬剤師登録票の原本（紛失した場合は、登録票紛失届［45KB］の提出をお願いします。） ※旧姓を使用する場合など、登録票の書き換えを行わない場合は、登録票の原本の提出は不要です。

※紛失届は郵送のみならず、オンライン申請に電子ファイルを添付することで提出いただけます。 ・戸籍抄本
変更後の氏名で登録票の書き換えを希望する場合は、保険医・歯科医師・薬剤師登録票の原本（紛失した場合は、登録票紛失届［45KB］の提出をお願いします。）
※旧姓を使用する場合など、登録票の書き換えを行わない場合は、登録票の原本の提出は不要です。

・番号確認書類及び身元確認書類（窓口での申請の場合は提示、郵送の場合は写しの提出）
詳しくはこちらの「3.書面申請の場合」を参照。 保険医療機関・保険薬局が保険医・保険薬剤師に係る新規登録又は諸変更等の申請をとりまとめて（代理で）申請いただく場合、追加書類として委任状と代理人の身元確認書類が必要になります。（マイナポータルからの申請はできません。）
・委任状【様式7】（PDF）［117KB］（Excel）［15KB］