保険医・保険薬剤師の氏名変更の届出

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は○で囲んでください。）

• 標題は、保険医または保険薬剤師のどちらかを選択してください。
• 登録記号番号欄及び登録年月日欄には、保険医登録票または保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号並びに登録年月日を記載してください。
• 保険医・保険薬剤師欄の氏名は、変更前・変更後ともに、戸籍簿に記載されている漢字を用いて、姓と名の間を1文字空けて記載してください。
• 生年月日及び性別については、該当する元号を選択し、年月日を記載してください。
• 性別については、男・女のいずれかを選択してください。
• 変更事由欄には氏名が変更になった事由を記載してください。
• 登録票の再交付欄は、氏名を変更した後の新しい登録票の交付申請についてどちらかを選択してください。交付申請しない場合には理由を記載してください。（例：旧姓使用するため等）

戸籍抄本
保険医または保険薬剤師の登録票の原本
※氏名変更後の新しい登録票の交付をするために必要となります。
登録票を紛失している場合は、登録票紛失届の提出をお願いします。