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更新日:2018年6月21日

はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る申出書等 

以下の申出項目より、必要な様式及び添付書類を各1部各県事務所(宮城県にあっては指導監査課)までご提出ください。

様式等については、ページ下部よりダウンロードしてお使いいただけます。

番号 申出項目 様式 添付書類
1

はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師が受領委任の取扱いを受けようとするとき

  • 確約書(様式第1号) 
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出)(様式第2号)
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)(様式第2号の2)
  • 保健所に提出した施術所開設届又は施術所変更届の副本の写し(※施術管理者が出張専門施術者の場合は、出張施術業務開始届の写し)
  • 免許証の写し(勤務する施術者も含む)
  • 施術管理者選任等証明
  • 勤務形態確認表(※施術管理者が複数申出をしている場合、他所で勤務している場合には必要)
  • 住民票 (※施術管理者が出張専門施術者の場合)
2

施術所の名称、連絡先等又は開設者の名前、連絡先等の変更があった場合

  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
  • 保健所に提出した施術所変更届の写し
3 施術管理者の氏名変更があった場合
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
  • 保健所に提出した施術所変更届の写し
  • 氏名変更後の免許証の写し
4 施術所の廃止、受領委任の取扱いの辞退があった場合
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
  • 保健所に提出した施術所廃止届の写し(施術所の廃止の場合のみ)
  • 住民票等の死亡が確認できる書類(施術管理者が死亡した場合のみ)
5 施術管理者以外の勤務する施術者の採用・退職があった場合
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
  • 保健所に提出した施術所変更届の写し
  • 免許証の写し(勤務施術者の採用の場合のみ) 
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)(様式第2号の2)
6 (施術管理者でない)施術所の開設者に変更があった場合
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
  • 保健所に提出した施術所開設届及び廃止届の写し
    (法人の代表者が変更した場合は保健所への届出に代えて変更となった登記事項証明書等を添付)
  •  施術管理者選任等証明 (※開設者が個人の場合:様式第1号の2 ※開設者が法人等(個人以外)の場合:様式第1号の3)
7 業務の種類の変更があった場合(施術管理者の追加がない場合)
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
  • 保健所に提出した施術所変更届の写し
    (施術管理者の追加がある場合)
  •  受領委任の取扱いについては、施術管理者との契約に基づくことから、施術管理者の追加がある場合は、当該施術管者について新たな受領委任の取扱いに係る申出が必要。
8 施術所の施術管理者に変更があった場合
(※ 施術所の施術管理者から出張専門の施術管理者への変更を含む。)
  • 受領委任の取扱いについては、施術管理者との契約に基づくことから、施術所の施術管理者の変更にあたっては、受領委任の取扱いの辞退及び新たな受領委任の取扱いに係る申出が必要。
  • 受領委任の取扱いの辞退及び受領委任の取扱いに係る申出の必要書類

 

9 施術所の移転があった場合
  • 移転前の施術所の廃止及び移転後の新たな受領委任の取扱いに係る届け出等が必要。
  • 受領委任の取扱いの辞退及び受領委任の取扱いに係る申出の必要書類
10 施術管理者(出張専門施術者)の住所変更があった場合
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
  • 住民票
11 施術管理者(出張専門施術者)が別の申出で勤務する施術者として採用された場合
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
  • 勤務形態確認票(様式第2号の3)

様式等 

 

確約書(様式第1号) (PDF:49KB) (ワード:23KB)
施術管理者選任等証明(個人)(様式第1号の2) (PDF:56KB)  (ワード:28KB)
施術管理者選任等証明(法人等)(様式第1号の3) (PDF:58KB)  (ワード:28KB)
療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出)(様式第2号) (PDF:55KB)  (エクセル:18KB)
療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)(様式第2号の2) (PDF:40KB)  (エクセル:14KB)
勤務形態確認票(様式第2号の3) (PDF:36KB)  (エクセル:19KB)
療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号) (PDF:53KB)  (ワード:20KB)

 

 

 

 

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