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更新日:2019年5月9日

はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る申出書等 

以下の申出項目より、必要な様式及び添付書類を各1部各県事務所(宮城県にあっては指導監査課)までご提出ください。

様式等については、ページ下部よりダウンロードしてお使いいただけます。
ご提出前に添付書類の過不足、確約書や申出等への押印・署名の有無につきまして、今一度ご確認ください。


なお、申出時に提出された療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出)(様式第2号)等に記載された【施術所名・出張専門であるか否か・所在地(住所)・電話番号・施術種類・施術管理者名・登録記号番号・承諾年月日(はり・きゅう・あん摩別)】については、東北厚生局ホームページに順次掲載予定です。

番号 申出項目 提出が必要な様式
(様式はページ下部よりダウンロードし、必要事項を記載して提出してください。)
提出が必要な添付書類
1

はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師が受領委任の取扱いを受けようとするとき
(新規申出の場合等)

 

  • 確約書(様式第1号)(施術管理者ごとに提出) 
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出)(様式第2号)(施術管理者ごとに提出)
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)(様式第2号の2)(施術所で1部提出)
〇保健所に提出した施術所開設届又は施術所変更届の副本の写し
※施術管理者が出張専門施術者の場合は出張施術業務開始届の写し

〇免許証の写し(勤務する施術者も含む)

〇施術管理者選任等証明
※開設者が個人の場合:様式第1号の2
※開設者が法人等(個人以外)の場合:様式第1号の3
※施術管理者と開設者が異なる場合、施術管理者選任等証明が必要です。

〇勤務形態確認表
※施術管理者が複数の申出をしている場合、もしくは他の施術所で勤務している場合には提出が必要となります。

〇住民票
※施術管理者が出張専門施術者の場合。
※出張専門施術者の場合、施術所名称は住民票記載の個人名、施術所所在地は住民票記載の住所になります。
2

施術所の名称・連絡先・標榜時間・地番(施術所の移転を伴わないもの)等、又は開設者の名前・連絡先等が変更になったとき

  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
〇保健所に提出した施術所変更届の写し(届出事項の変更に該当する場合)
3 施術管理者の氏名変更があった場合
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
〇保健所に提出した施術所変更届の写し

〇氏名変更後の免許証の写し
4 施術所の廃止、受領委任の取扱いの辞退があった場合
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
〇保健所に提出した施術所廃止届の写し(施術所の廃止の場合のみ)

〇住民票等の死亡が確認できる書類(施術管理者が死亡した場合のみ)
5 施術管理者以外の勤務する施術者の採用・退職又は氏名変更があった場合
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
〇保健所に提出した施術所変更届の写し

〇免許証の写し(勤務施術者の採用又は氏名変更の場合)

〇療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)(様式第2号の2)
6 (施術管理者でない)施術所の開設者に変更があった場合
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
〇保健所に提出した施術所開設届及び廃止届の写し
(法人の代表者が変更した場合は保健所への届出に代えて変更となった登記事項証明書等を添付)

〇施術管理者選任等証明
※開設者が個人の場合:様式第1号の2
※開設者が法人等(個人以外)の場合:様式第1号の3)
※施術管理者と開設者が異なる場合、施術管理者選任等証明が必要です。
7 業務の種類の変更があった場合
(施術管理者の変更や追加がない場合)
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
〇保健所に提出した施術所変更届の写し

〇確約書(様式第1号)(業務の種類が追加される場合)

〇施術管理者選任証明
※開設者が個人の場合:様式第1号の2
※開設者が法人等(個人以外)の場合:様式第1号の3)
※施術管理者と開設者が異なる場合、施術管理者選任等証明が必要です。
※受領委任の取扱いについては、施術管理者との契約に基づくことから、施術管理者の変更や追加がある場合は、当該施術管者について新たな受領委任の取扱いに係る申出が必要です。
8 施術所の施術管理者に変更があった場合
(※ 施術所の施術管理者から出張専門の施術管理者への変更を含む。)
  • 受領委任の取扱いについては、施術管理者との契約に基づくことから、施術所の施術管理者の変更にあたっては、受領委任の取扱いの辞退及び新たな受領委任の取扱いに係る申出が必要。

受領委任の取扱いの辞退及び受領委任の取扱いに係る申出の必要書類の両方が必要です。

9 施術所の移転があった場合
  • 移転前の施術所の廃止及び移転後の新たな受領委任の取扱いに係る届け出等が必要。
受領委任の取扱いの辞退及び受領委任の取扱いに係る申出の必要書類の両方が必要です。
10 施術管理者(出張専門施術者)の住所変更があった場合
(都道府県の変更のないもの)

 
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
〇住民票

※出張専門施術者である施術管理者の住所変更で都道府県が変更になった場合は、受領委任の取扱いの辞退及び新たな受領委任の取扱いに係る申出の必要書類の両方が必要です。
11 施術管理者(出張専門施術者)が別の申出で勤務する施術者として採用された場合
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
〇勤務形態確認票(様式第2号の3)
12
複数の施術所の施術管理者について、勤務形態確認票による届出内容の変更があった場合
 
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
〇勤務形態確認票(様式第2号の3)

様式等 

申出に必要な様式等の一覧です。ダウンロードしてお使いください。

確約書(様式第1号) 記載例
(様式第1号)
PDF ワード
施術管理者選任等証明(個人)(様式第1号の2) 記載例
(様式第1号の2)
PDF  ワード
施術管理者選任等証明(法人等)(様式第1号の3) 記載例
(様式第1号の3)
PDF  ワード
療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出)(様式第2号) 記載例
(様式第2号施術所)

記載例
(様式第2号出張) 
PDF  エクセル
療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)(様式第2号の2) 記載例
(様式第2号の2)
PDF  エクセル
勤務形態確認票(様式第2号の3) 記載例
(様式第2号の3)
PDF  エクセル
療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)   PDF  ワード

 

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