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2024年07月29日
届け出様式等一覧（県柔道整復師会の会員用）
| 番号 | 届け出項目 | 様式 | 添付書類 |
|---|---|---|---|
| 1 |
柔道整復師が受領委任の取扱いを受けようとするとき ※柔道整復療養費の受領委任を取り扱う施術管理者の要件について、平成30年4月より「実務経験」及び「研修の受講」が要件となっています。
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・確約書（様式第1号） | ・施術所開設届または変更届の写し ・免許証の写し（勤務柔道整復師を含む） ・欠格事由非該当者届出書 ・施術管理者選任証明（施術管理者と開設者が異なる場合に必要） ・勤務形態確認票（複数管理者もしくは複数施術所勤務の場合に必要） ・実務経験期間証明書の写し ・施術管理者研修修了証の写し
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| ・柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る届け出（施術所の届け出）（様式第2号） | |||
| 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る届け出（同意書）（様式第2号の2） | |||
| ・誓約書（様式第2号の3） | |||
| 2 | 施術所の名称、連絡先、施術管理者の氏名が変更になったとき | ・柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等（様式第4号） | ・施術所変更届の写し ・氏名変更後の免許証の写し（施術管理者氏名変更の場合に必要） |
| 3 | 定額料金の徴収を行うとき、又は中止するとき | ・柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等（様式第4号） | |
| 4 | 施術所を廃止するとき、受領委任の取扱いを辞退するとき | ・柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等（様式第4号） | ・施術所廃止届の写し |
| 5 | 勤務する柔道整復師が変更になったとき（施術管理者が変更となったときは次の番号7を参照してください） | 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等（様式第4号） |
勤務する柔道整復師を追加する場合は次の添付書類が必要となります。 ・施術所変更届の写し・新たに勤務する柔道整復師の免許証の写し
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| ・柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る届け出（同意書）（様式第2号の2） | |||
| 6 | 施術所の開設者が変更になったとき | ・柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等（様式第4号） | ・施術所開設届及び施術所廃止届の写し ・欠格事由非該当者届出書 ・施術管理者選任証明（施術管理者と開設者が異なる場合に必要） |
| ・誓約書（様式第2号の3） | |||
| 7 | 施術所の管理者が変更になったとき | 受領委任は施術管理者ごとの契約となるため、上記番号1と4の両方の手続きが必要となります。 | ・施術所開設届または変更届の写し ・免許証の写し（勤務柔道整復師を含む） ・欠格事由非該当者届出書 ・施術管理者選任証明（施術管理者と開設者が異なる場合に必要） ・勤務形態確認票（複数管理者もしくは複数施術所勤務の場合に必要） ・施術所廃止届の写し ・実務経験期間証明書の写し ・施術管理者研修修了証の写し |
| 8 | 施術所の所在地が変更となったとき | 移転後の施術所について、新たに受領委任の届け出が必要となるため、上記番号1と4の両方の手続きが必要となります。 ※地番変更に伴う住居表示変更の場合は上記番号2と同じ手続きとなります。 |
・施術所開設届または変更届の写し ・免許証の写し（勤務柔道整復師を含む） ・欠格事由非該当者届出書 ・施術管理者選任証明（施術管理者と開設者が異なる場合に必要） ・勤務形態確認票（複数管理者もしくは複数施術所勤務の場合に必要） ・施術所廃止届の写し ・実務経験期間証明書の写し ・施術管理者研修修了証の写し
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| 9 |
1.に該当しないが、施術所の判断により、一部負担金等の費用の支払いを受けるときは、明細書を無償で交付することとする施術所
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明細書無償交付の実施施術所に係る届出書（別紙様式3） | |
| 10 | 明細書無償交付の実施を取りやめるとき |
明細書無償交付の実施取りやめに係る届出書（別紙様式4） |
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| 11 | 明細書交付義務化対象外施術所であって明細書を有償で交付するとき、又は上記届出を行った明細書交付義務化対象外施術所が明細書の無償交付を開始するとき |
明細書交付義務化対象外施術所に関する届出書（別紙様式3の1） ワード |
・添付書類につきましては、原則として必要なものを記載しております。必要に応じて、追加の提出をお願いする場合が有ります。
・欠格事由非該当届出書について
協定書の第2章10において、受領委任の取扱いにおける施術管理者、開設者及び柔道整復師に係る欠格事項が列記されており、受領委任の取扱いの新規届け出や変更等の届け出を行うにあたり、これらの欠格事由に該当していない事を確認する必要が有りますので、東北厚生局においては施術管理者の方に「欠格事由非該当届出書」の提出をお願いしています 。
・勤務形態確認票について
協定書の第1章7において、複数の施術所の施術管理者となる場合には、各施術所間の距離等を勘案の上、各施術所における管理を行う日（曜日）及び時間を明確にさせる必要が有るとされているほか、届出様式第2号において、備考欄に各施術所における勤務形態等を記載することとされています。
東北厚生局においては、この備考欄の記載を明確化かつ簡略化するために「勤務形態確認票」の提出をお願いしています。
提出先・お問い合わせ先
お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。
