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2026年06月09日
申し出様式等一覧（県柔道整復師会の会員以外用）
| 番号 | 申し出項目 | 様式 | 添付書類 |
|---|---|---|---|
| 1 |
柔道整復師が受領委任の取扱いを受けようとするとき
※柔道整復療養費の受領委任を取り扱う施術管理者の要件について、平成30年4月より「実務経験」及び「研修の受講」が要件となっています。 |
●確約書（様式第1号） ▶エクセル［12KB］ / PDF［86KB］ / 【記載例】［116KB］ |
●施術所開設届または変更届の写し ●免許証の写し（勤務柔道整復師を含む） ●欠格事由非該当者申出書 ▶エクセル［49KB］ / PDF［87KB］ / 【記載例】［132KB］ ●施術管理者選任証明 （施術管理者と開設者が異なる場合に必要） ▶エクセル［28KB］ / PDF［42KB］ / 【記載例】［80KB］ ●勤務形態確認票 （複数管理者もしくは複数施術所勤務の場合に必要） ▶エクセル［68KB］ / PDF［107KB］ / 【記載例】［137KB］ ●実務経験期間証明書の写し ▶エクセル［31KB］ / PDF［85KB］ ●施術管理者研修修了証の写し |
| ●柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出（施術所の申し出）（様式第2号） ▶エクセル［15KB］ / PDF［90KB］ / 【記載例】［157KB］ |
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| ●柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出（同意書）（様式第2号の2） ▶エクセル［16KB］ / PDF［105KB］ / 【記載例】［90KB］ |
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| ●誓約書（様式第2号の3) ▶ワード［16KB］/PDF［88KB］ |
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| 2 | 施術所の名称、連絡先、施術管理者の氏名が変更になったとき | ●柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等（様式第4号） ▶エクセル［13KB］ / PDF［153KB］ / 【記載例】［146KB］ |
●施術所変更届の写し ●氏名変更後の免許証の写し（施術管理者氏名変更の場合に必要） |
| 3 | 定額料金の徴収を行うとき、又は中止するとき | ●柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等（様式第4号) ▶エクセル［13KB］ / PDF［153KB］ / 【記載例】［146KB］ |
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| 4 | 施術所を廃止するとき、受領委任の取扱いを辞退するとき | ●柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等（様式第4号） ▶エクセル［13KB］ / PDF［153KB］ / 【記載例】［146KB］ |
●施術所廃止届の写し |
| 5 | 勤務する柔道整復師が変更になったとき（施術管理者が変更となったときは次の番号7を参照してください） | ●柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等（様式第4号） ▶エクセル［13KB］ / PDF［153KB］ / 【記載例】［146KB］ |
●施術所変更届の写し （勤務する柔道整復師を追加する場合に必要) ●新たに勤務する柔道整復師の免許証の写し （勤務する柔道整復師を追加する場合に必要) |
| ●柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出（同意書）（様式第2号の2） ▶エクセル［16KB］ / PDF［105KB］ / 【記載例】［90KB］ |
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| 6 | 施術所の開設者が変更になったとき | ●柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等（様式第4号） ▶エクセル［13KB］ / PDF［153KB］ / 【記載例】［146KB］ |
●施術所開設届及び施術所廃止届の写し ●欠格事由非該当者申出書 ▶エクセル［49KB］ / PDF［87KB］ / 【記載例】［132KB］ ●施術管理者選任証明 （施術管理者と開設者が異なる場合に必要） ▶エクセル［28KB］ / PDF［42KB］ / 【記載例】［80KB］
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| ●誓約書（様式2号の3） ▶ワード［16KB］/PDF［88KB］ |
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| 7 | 施術所の管理者が変更になったとき | ・受領委任は施術管理者ごとの契約となるため、上記番号1と4の両方の手続きが必要となります。 | ●施術所開設届または変更届の写し ●免許証の写し（勤務柔道整復師を含む） ●欠格事由非該当者申出書 ▶エクセル［49KB］ / PDF［87KB］ / 【記載例】［132KB］ ●施術管理者選任証明 （施術管理者と開設者が異なる場合に必要） ▶エクセル［28KB］ / PDF［42KB］ / 【記載例】［80KB］ ●勤務形態確認票 （複数管理者もしくは複数施術所勤務の場合に必要） ▶エクセル［68KB］ / PDF［107KB］ / 【記載例】［137KB］ ●実務経験期間証明書の写し ▶エクセル［31KB］ / PDF［85KB］ ●施術管理者研修修了証の写し |
| 8 | 施術所の所在地が変更となったとき | ・移転後の施術所について、新たに受領委任の申し出が必要となるため、上記番号1と4の両方の手続きが必要となります。 ※地番変更に伴う住居表示変更の場合は上記番号2と同じ手続きとなります。 |
●施術所開設届または変更届の写し ●免許証の写し（勤務柔道整復師を含む） ●欠格事由非該当者申出書 ▶エクセル［49KB］ / PDF［87KB］ / 【記載例】［132KB］ ●施術管理者選任証明 （施術管理者と開設者が異なる場合に必要） ▶エクセル［28KB］ / PDF［42KB］ / 【記載例】［80KB］
（複数管理者もしくは複数施術所勤務の場合に必要） ▶エクセル［68KB］ / PDF［107KB］ / 【記載例】［137KB］ ●実務経験期間証明書の写し ▶エクセル［31KB］ / PDF［85KB］ ●施術所廃止届の写し ●施術管理者研修修了証の写し |
| 9-1 | 明細書を有償で交付するとき | ●明細書交付義務化対象外施術所に関する届出書（別紙様式3の1） ▶ワード［24KB］ / PDF［157KB］ ※様式内「1.届出施術所の基本情報」「2.明細書有償交付の実施に関する届出」について記載すること。 |
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| 9-2 | ●明細書の有償交付の届出を行った施術所が、明細書を無償で交付することとしたとき ●明細書交付機能が付与されたレセプトコンピューターを設置することとしたとき ●その他施術所を廃止したとき等 |
●明細書交付義務化対象外施術所に関する届出書（別紙様式3の1） ▶ワード［24KB］ / PDF［157KB］ ※様式内「1.届出施術所の基本情報」「3.明細書無償交付の実施（変更）等に関する届出」について記載すること。 |
・添付書類につきましては、原則として必要なものを記載しておりますので、必要に応じて、追加の提出をお願いする場合が有ります。
・欠格事由非該当申出書について
・受領委任の取扱いの第2章10において、受領委任の取扱いにおける施術管理者、開設者及び柔道整復師に係る欠格事項が列記されており、受領委任の取扱いの新規申し出や変更等の申し出を行うにあたり、これらの欠格事由に該当していない事を確認する必要が有りますので、東北厚生局においては施術管理者の方に「欠格事由非該当申出書」の提出をお願いしています。
・勤務形態確認票について
受領委任の取扱いの第1章7において、複数の施術所の施術管理者となる場合には、各施術所間の距離等を勘案の上、各施術所における管理を行う日（曜日）及び時間を明確にさせる必要が有るとされているほか、届出様式第2号において、備考欄に各施術所における勤務形態等を記載することとされています。
東北厚生局においては、この備考欄の記載を明確化かつ簡略化するために「勤務形態確認票」の提出をお願いしています。
・明細書交付の義務化について
令和6年10月1日から、明細書交付義務化対象外施術所（※）のうち、明細書を有償で交付する施術所については、別紙様式3の1により、明細書を有償で交付する月の前月末日までに当局に届出し、施術所内に明細書を有償で交付する旨の掲示をする必要があります。なお、「明細書無償交付の実施施術所に係る届出書」を提出していただく取扱いは、令和6年8月をもって届出の受付を終了しておりますので、ご留意ください。
（※）柔道整復療養費の一部負担金の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書は、明細書交付機能が付与されているレセプトコンピュータを設置している施術所は無償で交付することとされており、それ以外の施術所をいう。
提出先・お問い合わせ先
お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。
