東北厚生局 > 申請等手続き > 柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任に関する届け出・申し出 > 申し出様式等一覧（県柔道整復師会の会員以外用）
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更新日：2023年02月17日
申し出様式等一覧（県柔道整復師会の会員以外用）
| 番号 | 申し出項目 | 様式 | 添付書類 |
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| 1 |
柔道整復師が受領委任の取扱いを受けようとするとき
※【お知らせ】柔道整復師の資格を取得される皆さま、関係の皆さまへ（PDF：149KB）
※実務経験期間証明書の写し及び施術管理者研修修了証の写しの提出については対象者によって特例が認められています。
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| 2 | 施術所の名称、連絡先、施術管理者の氏名が変更になったとき |
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| 3 | 定額料金の徴収を行うとき、又は中止するとき |
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| 4 | 施術所を廃止するとき、受領委任の取扱いを辞退するとき |
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| 5 | 勤務する柔道整復師が変更になったとき（施術管理者が変更となったときは次の番号7を参照してください） |
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勤務する柔道整復師を追加する場合は次の添付書類が必要となります。
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| 6 | 施術所の開設者が変更になったとき |
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| 7 | 施術所の管理者が変更になったとき |
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| 8 | 施術所の所在地が変更となったとき |
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| 9 | 次に該当し、明細書を無償交付するとき
※令和4年6月1日から届出書を受け付けしますが、明細書発行体制加算の算定は令和4年10月1日以降の施術分からとなります。 |
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| 10 | 明細書無償交付の実施を取りやめるとき |
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- すでに受領委任の取扱いを行っている柔道整復師であっても、県柔道整復師会に加入、もしくは脱退した場合につきましては、受領委任の辞退及び新規取り扱いの手続きとして、上記番号1と4の手続きが必要となります。
- 添付書類につきましては、原則として必要なものを記載しておりますので、必要に応じて、追加の提出をお願いする場合が有ります。
- 欠格事由非該当申出書について
受領委任の取扱いの第2章10において、受領委任の取扱いにおける施術管理者、開設者及び柔道整復師に係る欠格事項が列記されており、受領委任の取扱いの新規申し出や変更等の申し出を行うにあたり、これらの欠格事由に該当していない事を確認する必要が有りますので、東北厚生局においては施術管理者の方に「欠格事由非該当申出書」の提出をお願いしています。 - 勤務形態確認票について
受領委任の取扱いの第1章7において、複数の施術所の施術管理者となる場合には、各施術所間の距離等を勘案の上、各施術所における管理を行う日（曜日）及び時間を明確にさせる必要が有るとされているほか、届出様式第2号において、備考欄に各施術所における勤務形態等を記載することとされています。
東北厚生局においては、この備考欄の記載を明確化かつ簡略化するために「勤務形態確認票」の提出をお願いしています。
提出先・お問い合わせ先
- お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。
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