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更新日:2020年5月7日

訪問看護ステーションの基準に関する届出様式

基準の届出方法

  • 基準の届出にあたっては、原則として郵便による送付をお願いしております。(ファクシミリによる届出はできません。)
  • 届出は、訪問看護ステーションが所在する県を管轄する事務所(宮城県にあっては指導監査課)に提出してください。
  • 届出書は、正本1通(届出書にかかる添付書類を含む)を提出してください。なお、控えとして送付した正本のコピー等を訪問看護ステーションに保存してください。
  • 届出にあたっては次のことにご留意ください
  • 記載漏れ、必要書類の添付漏れ、事業者代表者印の押印漏れのないようご注意ください。
  • 発送の際には料金不足等に十分ご留意ください。(料金不足等には対応できません。)
  • 介護保険法に基づく都道府県知事による指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者の指定を受けた場合であっても、医療保険に関す基準の届出は別途必要になります
  • 届出について、ご不明な点がある際には管轄の各県事務所(宮城県にあっては指導監査課)までお問い合わせください。
  • 届出に係る算定に当たっては、各月の月末までに受理したものはその翌月から、月の最初の開庁日に受理した場合には、当該月の1日から算定することができます。   

基準の届出一覧

    必要な様式について、下記の「届出様式一覧」にある届出用紙をダウンロードしてご使用ください。

    届出基準等につきましては、以下の通知等をご参照ください。

 (参考)

 訪問看護の情報提供書 

 別紙様式1  別紙様式2  別紙様式3  別紙様式4

 褥瘡対策に関する看護計画書

届出様式一覧

整理

番号

受理
番号
基準
通知
様式のダウンロード
基準名称 PDFファイル

ワード

ファイル

3-1

訪看10

別紙

様式1

精神科訪問看護基本療養費

別紙様式1(PDF)

(訪看10)

別紙様式1(ワード)

(訪看10)

3-2

訪看23

別紙

様式2

24時間対応体制加算

別紙様式2(PDF)

(訪看23)

別紙様式2(ワード)

(訪看23)

3-3

訪看25

別紙

様式2

 

特別管理加算

別紙様式2(PDF)

(訪看25)

別紙様式2(ワード)

(訪看25)

3-4

訪看23

別紙

様式3

24時間対応体制加算

(基準告示第3に規程する地域)

別紙様式3(PDF)

(訪看23)

別紙様式3(ワード)

(訪看23)

3-5

訪看26

別紙

様式4

訪問看護基本療養費の注2及び注4に規定する専門の研修を受けた看護師

別紙様式4(PDF)

(訪看26)

別紙様式4(ワード)

(訪看26)

3-6

訪看27

別紙

様式5

精神科複数回訪問加算

別紙様式5(PDF)

(訪看27)

別紙様式5(ワード)

(訪看27)

3-7

訪看28

別紙

様式5

精神科重症患者支援管理連携加算

別紙様式5(PDF)

(訪看28)

別紙様式5(ワード)

(訪看28)

3-8

訪看29.30.31

別紙

様式6

機能強化型訪問看護管理療養費1.2.3

別紙様式6(PDF)

(訪看29.30.31)

別紙様式6(ワード)

(訪看29.30.31)

 

 

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