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更新日:2022年06月23日

適時調査に係る事前提出書類について

適時調査実施要領等

適時調査実施要領等については、「適時調査実施要領等(厚生労働省ホームページ)」をご覧ください。

事前に提出していただく書類

 適時調査の実施にあたり、適時調査実施通知を受け取られた保険医療機関等におかれましては、以下の書類を作成し、適時調査実施通知に記載された日付までに各事務所(宮城県にあっては指導監査課)まで提出していただくようお願いします。

 保険医療機関の現況(7~9)の勤務医等の名簿については、指定様式の各項目が記載されているものであれば、既存の資料で差し支えありません。

届出書添付書類の様式

  • 基本診療料に係る書類
施設基準等名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル
入院基本料等(共通) 様式9
(PDF)
様式9
(ワード)
急性期一般入院料1、7対1入院基本料(特定機能病院入院基本料及び障害者施設等入院基本料を除く) 様式10の2(PDF) 様式10の2(ワード)
急性期一般入院料1、7対1入院基本料(一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料[一般病棟に限る]、専門病院入院基本料) 様式10の5(PDF) 様式10の5(ワード)
障害者施設等入院基本料 様式19(PDF) 様式19
(ワード)
医師事務作業補助体制加算1又は2 様式18の2(PDF) 様式18の2(ワード)
夜間看護加算又は看護補助体制充実加算(療養病棟入院基本料の注12)、看護職員夜間配置加算、看護職員夜間配置加算(地域包括ケア病棟入院料の注7、精神科救急急性期医療入院料の注5、精神科救急・合併症入院料の注5) 様式9の2(PDF) 様式9の2
(エクセル)
療養環境加算・療養病棟療養環境加算・療養病棟療養環境改善加算 当該加算を算定する病室の面積が分かるもの 当該加算を算定する病室の面積が分かるもの
重症者等療養環境特別加算

対象となる病床の詳細(病室番号・個室又は2人部屋)が分かる書類

対象となる病床の詳細(病室番号・個室又は2人部屋)が分かる書類
患者サポート体制充実加算 様式36(PDF) 様式36
(ワード)
救命救急入院料2~4 治療室の平面図(面積が分かるもの) 治療室の平面図(面積が分かるもの)
特定集中治療室管理料1~4 治療室の平面図(面積が分かるもの) 治療室の平面図(面積が分かるもの)
小児特定集中治療室管理料 治療室の平面図(面積が分かるもの) 治療室の平面図(面積が分かるもの)
新生児特定集中治療室管理料1又は2 治療室の平面図(面積が分かるもの) 治療室の平面図(面積が分かるもの)
総合周産期特定集中治療室管理料(母体・胎児集中治療室管理料、新生児集中治療
室管理料)
治療室の平面図(面積が分かるもの) 治療室の平面図(面積が分かるもの)
特殊疾患入院医療管理料 当該病室の平面図(面積が分かるもの) 当該病室の平面図(面積が分かるもの)
回復期リハビリテーション病棟入院料1又は2

1.様式49(PDF)
2.様式49の2(PDF)
3.様式49の5(PDF)
4.当該病棟の平面図(面積が分かるもの)

1.様式49
(ワード)

2.様式49の2(エクセル)
3.様式49の5(エクセル)
4.当該病棟の平面図(面積が分かるもの)

回復期リハビリテーション病棟入院料3又は4

1.様式49(PDF)
2.様式49の3(PDF)
3.様式49の5(PDF)
4.当該病棟の平面図(面積が分かるもの)

1.様式49
(ワード)

2.様式49の3(エクセル)
3.様式49の5(エクセル)
4.当該病棟の平面図(面積が分かるもの)
回復期リハビリテーション病棟入院料5 1.様式49(PDF)
2.様式49の5(PDF)
3.当該病棟の平面図(面積が分かるもの)
1.様式49
(ワード)

2.様式49の5(エクセル)
3.当該病棟の平面図(面積が分かるもの)
地域包括ケア病棟入院料1又は2 1.様式50(PDF)
2.様式50の3(PDF)
3.様式10(PDF)
4.当該病棟の平面図(面積が分かるもの)
1.様式50
(エクセル)

2.様式50の3(エクセル)
3.様式10
(ワード)

4.当該病棟の平面図(面積が分かるもの)
地域包括ケア入院医療管理料1又は2 1.様式50の2(PDF)
2.様式50の3(PDF)
3.様式10(PDF)
4.当該病室を含む病棟の平面図(面積が分かるもの)
1.様式50の2(エクセル)
2.様式50の3(エクセル)
3.様式10(ワード)
4.当該病室を含む病棟の平面図(面積が分かるもの)
 
地域包括ケア病棟入院料3又は4

1.様式50(PDF)
2.様式50の3(PDF)
3.様式10(PDF)
4.当該病棟の平面図(面積が分かるもの)
 

1.様式50
(エクセル)

2.様式50の3(エクセル)
3.様式10
(ワード)

4.当該病棟の平面図(面積が分かるもの)

地域包括ケア入院医療管理料3又は4

1.様式50の2(PDF)
2.様式50の3(PDF)
3.様式10(PDF)
4.当該病室の平面図(面積が分かるもの)
 

1.様式50の2(エクセル)
2.様式50の3(エクセル)
3.様式10
(ワード)

4.当該病室の平面図(面積が分かるもの)

緩和ケア病棟入院料1又は2 当該病室の平面図(面積が分かるもの) 当該病室の平面図(面積が分かるもの)
特殊疾患病棟入院料1又は2 当該病室の平面図(面積が分かるもの) 当該病室の平面図(面積が分かるもの)
精神療養病棟入院料 当該病室の平面図(面積が分かるもの) 当該病室の平面図(面積が分かるもの)
認知症治療病棟入院料1又は2 1.当該病室の平面図(面積が分かるもの)
2.生活機能回復訓練室の平面図(面積が分かるもの)
1.当該病室の平面図(面積が分かるもの)
2.生活機能回復訓練室の平面図(面積が分かるもの)
特定一般病棟入院料(地域包括ケア1又は2)

1.様式50の2(PDF)
2.様式50の3(PDF)
3.様式10(PDF)
4.当該病室の平面図(面積が分かるもの)

1.様式50の2(エクセル)
2.様式50の3(エクセル)
3.様式10
(ワード)

4.当該病室の平面図(面積が分かるもの)
 

特定一般病棟入院料(地域包括ケア3又は4)

1.様式50の3(PDF)
2.様式10(PDF)

1.様式50の3(エクセル)
2.様式10
(ワード)

 

  •  特掲診療料に係る書類
施設基準等名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル
心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料、呼吸器リハビリテーション料、障害児(者)リハビリテーション料、がん患者リハビリテーション料
1.様式44の2(PDF)
2.専用の機能訓練室の面積が分かる書類
【言語聴覚療法を行う場合】遮蔽等に配慮した専用の個別療法室の面積が分かる書類

 
1.様式44の2(エクセル)
2.専用の機能訓練室の面積が分かる書類
【言語聴覚療法を行う場合】遮蔽等に配慮した専用の個別療法室の面積が分かる書類
 
精神科作業療法、精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケア 1.様式46(PDF)
2.専用の施設の面積が分かるもの
 
1.様式46(ワード)
2.専用の施設の面積が分かるもの
 

※ 上記以外に、適時調査実施通知に記載された書類についても提出期限までに提出してください。

 当日準備していただく書類

  以下のPDFに記載の書類については、適時調査当日に確認させていただくため、当日までにご準備ください。なお、調査当日に当該書類以外の提出をお願いすることもありますのでご承知おきください。

 ※準備が困難な書類等がある場合には、あらかじめ各事務所(宮城県にあっては指導監査課)までご相談いただくようお願いします。        

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