事前に提出していただく書類

★事前に提出していただく以下の書類は、提出日の前月の状況により作成してください。
★下記の届出書添付書類及び保険医療機関等の現況の様式について、所定の様式がある場合には、
　リンク先を掲載しておりますのでご活用ください。

1. 基本診療料の施設基準に係る書類

(1) 入院基本料等（共通）
　　1 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（様式9）（以下「様式9」という。）
　　（「様式9」で届け出る特定入院料を含む。）
　 ※ 上記1については、データをCD-R又はメールにより提出してください。
なお、データによる提出が困難な場合は、予めご相談ください。
　　※月平均夜勤時間数を4週間で計算している場合は、4週間で作成した「様式9」も併せて提出して
ください。
　　2 入院基本料等及び特定入院料を算定している病棟（治療室含む。）の勤務実績表
　　3 勤務実績を確認する際に必要な次の書類
　　　・勤務実績表に用いている記号等の内容及び申し送り時間が分かる一覧表
　　　・勤務形態（日勤、準夜勤、深夜勤など）ごとの勤務時間が分かる書類
　　　・会議、研修、他部署勤務の時間及び出席者が分かる一覧表
　　4 特定入院料を算定している治療室の日々の入院患者数等により看護職員の配置状況が分かる書類
　　5 病院報告（患者票）【直近1年分】の写し
　

(2) 急性期一般入院料1、7対1入院基本料（特定機能病院入院基本料及び障害者施設等入院基本料を
除く）を届け出ている場合
　　　急性期一般入院料1、7対1入院基本料における常勤の医師の員数に係る届出書添付
書類（様式10の2）

(3) 急性期一般入院料1、7対1入院基本料（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料[一般病棟
　　に限る。] 、専門病院入院基本料）を届け出ている場合
　　　急性期一般入院料1及び7対1入院基本料における自宅等に退院するものの割合に係る届出書添付
　　　書類（様式10の5）

(4) 障害者施設等入院基本料を届け出ている場合
　　　障害者施設等入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類（様式19）

(5) 総合入院体制加算
　　　総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（様式13）

(6) 急性期充実体制加算
　　　急性期充実体制加算等の施設基準に係る届出書添付書類（様式14）

(7) 医師事務作業補助体制加算1又は2を届け出ている場合
　　　医師事務作業補助者の名簿（様式18の2）

(8) 夜間看護加算又は看護補助体制充実加算（療養病棟入院基本料の注12）、看護職員夜間配置加算、
　　看護職員夜間配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注7、精神科救急急性期医療入院料の注5、
　　精神科救急・合併症入院料の注5）を届け出ている場合
　　　日々の入院患者数等により看護職員の夜間の配置状況が分かる書類（様式9の2）

(9) 療養環境加算・療養病棟療養環境改善加算
　　　当該加算を算定する病室の面積が分かるもの

(10) 重症者等療養環境特別加算を届け出ている場合
　　　対象となる病床の詳細（病室番号・個室又は2人部屋）が分かる書類

(11) 療養病棟療養環境加算
　　　療養病棟療養環境加算を算定する病棟及び病室の面積が分かるもの

(12) リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算
　　　リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算に係る届出書添付書類（様式5の5）

(13) 患者サポート体制充実加算を届け出ている場合
　　　患者サポート体制充実加算に係る届出書添付書類（様式36）

(14) 入退院支援加算
　　　入退院支援加算に係る届出添付書類（様式40の9）

(15) 救命救急入院料2～4を届け出ている場合
　　　治療室の平面図（面積が分かるもの）

(16) 特定集中治療室管理料1～6を届け出ている場合
　　　治療室の平面図（面積が分かるもの）

(17) 小児特定集中治療室管理料を届け出ている場合
　　　治療室の平面図（面積が分かるもの）

(18) 新生児特定集中治療室管理料1又は2を届け出ている場合
　　　治療室の平面図（面積が分かるもの）
　　
(19) 総合周産期特定集中治療室管理料（母体・胎児集中治療室管理料、
新生児集中治療室管理料）を届け出ている場合
　　　治療室の平面図（面積が分かるもの）

(20) 地域包括医療病棟入院料を届け出ている場合
　　　当該病室の平面図（面積が分かるもの）

(21) 特殊疾患入院医療管理料を届け出ている場合
　　　当該病室の平面図（面積が分かるもの）

(22) 小児入院医療管理料の注2に規定する加算を届け出ている場合
　　　プレイルームの平面図（面積が分かるもの）

(23) 回復期リハビリテーション病棟入院料1又は2を届け出ている場合
　　 1 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
　　 2 回復期リハビリテーション病棟入院料1又は2の施設基準に係る届出書添付書類（様式49の2）
　　3 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書添付
　　　書類（様式49の5）
　　4 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）

(24) 回復期リハビリテーション病棟入院料3又は4を届け出ている場合
　　1 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
　　2 回復期リハビリテーション病棟入院料3又は4の施設基準に係る届出書添付書類（様式49の3）
　　3 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書添付
　　　書類（様式49の5）
　　4 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）

(25) 回復期リハビリテーション病棟入院料5を届け出ている場合
　　1 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
　　2 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書添付
　　　書類（様式49の5）
　　3 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）

(26) 回復期リハビリテーション入院医療管理料を届け出ている場合
　　1 回復期リハビリテーション入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
　　2 回復期リハビリテーション入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49の2）
　　3 回復期リハビリテーション入院医療管理料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出
　　　書添付書類（様式49の5）

(27) 地域包括ケア病棟入院料1又は2を届け出ている場合
　　1 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50）
　　2 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類（様式50の3）
　　3 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付
　　　書類（様式10）
　　4 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）

(28) 地域包括ケア入院医療管理料1又は2を届け出ている場合
　　1 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の2）
　　2 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類（様式50の3）
　　3 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付
　　　書類（様式10）
　　4 当該病室を含む病棟の平面図（面積が分かるもの）

(29) 地域包括ケア病棟入院料3又は4を届け出ている場合
　　1 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50）
　　2 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類（様式50の3）
　　3 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付
　　　書類（様式10）
　　4 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）

(30) 地域包括ケア入院医療管理料3又は4を届け出ている場合
　　1 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の2）
　　2 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類（様式50の3）
　　3 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付
　　　書類（様式10）
　　4 当該病室の平面図（面積が分かるもの）

(31) 緩和ケア病棟入院料1又は2
　　　当該病棟の平面図（面積が分かるもの）

(32) 特殊疾患病棟入院料1又は2
　　　当該病棟の平面図（面積が分かるもの）

(33) 精神療養病棟入院料
　　　当該病棟の平面図（面積が分かるもの）

(34) 認知症治療病棟入院料1又は2
　　1 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
　　2 生活機能回復訓練室の平面図（面積が分かるもの）

(35) 特定一般病棟入院料（地域包括ケア1又は2）を届け出ている場合
　　1 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の2）
　　2 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類（様式50の3）
　　3 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付
　　　書類（様式10）
　　4 当該病室の平面図（面積が分かるもの）

(36) 特定一般病棟入院料（地域包括ケア3又は4）を届け出ている場合
　　1 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類（様式50の3）
　　2 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付
　　　書類（様式10）

(37) 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料
1 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出添付書類（様式49）
　2 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位に係る
　　　届出添付書類（様式49の5）
3 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出添付書類（様式49の2）

2. 特掲診療料の施設基準に係る書類

(1) 心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリ
　　テーション料、呼吸器リハビリテーション料、障害児（者）リハビリテーション料、がん患者
　　リハビリテーション料を届け出ている場合
　 1 リハビリテーション従事者の名簿（様式44の2）
　 2 専用の機能訓練室の面積が分かる書類
　　【言語聴覚療法を行う場合】遮蔽等に配慮した専用の個別療法室の面積が分かる書類

(2) 精神科作業療法、精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア、精神科デイ・
　　ナイト・ケア又は重度認知症患者デイ・ケア料を届け出ている場合
　 1 精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類（様式45）
　 2 精神科ショート・ケア等の施設基準に係る届出書添付書類（様式46）
　 3 専用の施設の面積が分かるもの