更新日：2019年5月20日

ブリッジの事前申請・事前協議

• ブリッジ製作の事前申請・事前協議に関する様式を掲載しています。
• 様式欄をクリックすると届出様式のファイルが開きますので、必要な様式をダウンロードしてご活用ください。様式ファイルは、PDF版とエクセル版の両方を掲載していますので、いずれかをご利用ください。
• 申請書・協議書は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（宮城県にあっては指導監査課）に提出してください。

手続根拠	診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（平成30年3月5日保医発0305第1号）別添2（歯科診療報酬点数表に関する事項）抜粋（PDF：715KB）

届出契機	様式	備考
やむを得ず「ブリッジの適応症と設計」に適合しないブリッジを製作する場合（ブリッジの事前協議書1 ）	（PDF） （エクセル）	1.有床義歯では目的が達せられないか又は誤嚥等の事故を起こす恐れが極めて大きい症例におけるブリッジ 2．実際の欠損歯を反映した歯式では保険給付外となるブリッジであって、欠損部の間隙が1歯分少ないようなブリッジ 3．移植歯を支台歯とする症例におけるブリッジ
クラウン・ブリッジ維持管理中にやむを得ず隣在歯等を抜歯しブリッジを製作する場合（ブリッジの事前申請書2 ）	（PDF） （エクセル）	※抜歯した理由が外傷性の場合には外傷に至った理由も併せて記載してください。
先天性疾患以外の疾患により後継永久歯がない場合に準ずる状態であって、小児義歯以外に咀嚼機能の改善・回復が困難な小児に対して小児義歯を適用する場合（小児義歯の事前理由書）	（PDF）  （エクセル）

 

協議書等の提出先・お問い合わせ先

• お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。