更新日：2014年12月10日

保険医療機関・保険薬局の指定申請

添付書類

1. 病院にあっては使用許可証、診療所にあっては使用許可証または許可書もしくは届書、薬局にあっては許可証、国の開設する病院または診療所にあっては承認書または通知書、の写し
2. 病院または診療所にあっては保険医（管理者を除く。）、薬局にあっては保険薬剤師（管理薬剤師を除く。）の氏名および保険医または保険薬剤師の登録の記号および番号ならびに担当診療科名を記載した書類
3. 上記2.に掲げる者以外の医師、歯科医師及び薬剤師のそれぞれの数を記載した書類
4. 病院または療養病床を有する診療所にあっては、看護師、准看護師および看護補助者のそれぞれの数を記載した書類
5. 診療時間や従事者についての情報
6. 開設者が法人の場合は、登記簿謄本または定款・寄付行為の写し
7. 薬局の場合、医療機関からの独立性を確認するものとして、平面図、写真（外観）、見取り図（周辺地図）、土地・建物の登記簿謄本、土地・建物の賃貸借契約書の写し。
8. 開設者の経歴書（任意様式）
   ※経歴書については、指定申請に定める添付書類ではありませんが、手続きの円滑化のために提出のご協力をお願いします。

• 上記2.～5.の添付書類については、東北厚生局において、内容を記載できるようまとめた様式（→ここをクリック）を用いて提出願います。
  なお、内容については、指定後に提出いただくものも入っておりますが、提出の手間が減りますので、指定時に一緒に提出していただくことをお勧めします。

お問い合わせ

• お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。