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更新日:2018年10月12日

保険医療機関・保険薬局の指定等に関する申請・届出

申請・届出項目 様式等(申請書・届出書、記載例、記載要領・添付書類)
保険医療機関又は保険薬局の指定を受けようとするとき 手続の流れリンク 情報一覧リンク

保険医療機関・保険薬局指定申請書
(エクセル)
(PDF)
様式1-1.様式1-2
(エクセル)
(PDF)
別紙2(保険薬局の場合)
(エクセル)
(PDF)

記載例

申請書(PDF)

様式1-1.様式1-2(PDF)

記載要領・添付書類

リンク

 

※社会保険及び労働保険の適用状況の確認について

保険医療機関又は保険薬局の指定の期間(6年間)満了のため、指定の更新を受けようとするとき 情報一覧リンク

保険医療機関・保険薬局指定申請書【更新用】
(エクセル)
(PDF)
様式1-1.様式1-2
(エクセル)
(PDF)
別紙2(保険薬局の場合)
(エクセル)
(PDF)

記載例

申請書(PDF)

様式1-1.様式2-2(PDF)

 

記載要領・添付書類

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保険医療機関の指定に係る病床の数を増加又は病床の種別に変更が生じるとき 手続の流れリンク 情報一覧リンク 保険医療機関指定変更申請書

(エクセル:41KB)

(PDF:91KB)

様式1(勤務者情報)

(エクセル:77KB)

(PDF:101KB)

様式2(病棟・病床の種類)

(エクセル:43KB)

(PDF:60KB)

記載例

申請書(PDF:361KB)

様式1(PDF:342KB)

様式2(PDF:155KB)

記載要領・添付書類

リンク

保険医療機関の指定の申請事項(名称等)に変更が生じたとき 保険医療機関・保険薬局に関する変更、開設者に関する変更、診療科目・診療日・診療時間の変更 手続の流れリンク 情報一覧リンク 保険医療機関・保険薬局届出事項変更(異動)届1

(エクセル:47KB)

(PDF:68KB)

記載例リンク

記載要領・添付書類

リンク

管理者・管理薬剤師の変更、保険医・保険薬剤師の異動、病床の数の減 保険医療機関・保険薬局届出事項変更(異動)届2

(エクセル:137KB)

(PDF:79KB)

記載例リンク

保険医療機関又は保険薬局が事業の廃止、休止又は再開したとき 手続の流れリンク 情報一覧リンク 保険医療機関・保険薬局廃止・休止・再開届

(エクセル:44KB)

(PDF:63KB)

記載例(PDF:390KB)

記載要領・添付書類

リンク

紛失届

(エクセル:31KB)

(PDF:51KB)

保険医療機関又は保険薬局の指定を辞退しようとするとき 手続の流れリンク 情報一覧リンク 保険医療機関・保険薬局辞退申出書

(エクセル:36KB)

(PDF:54KB)

記載例(PDF:346KB)

記載要領・添付書類

リンク

紛失届

(エクセル:31KB)

(PDF:51KB)

保険医療機関又は保険薬局の指定通知書の再交付を受けようとするとき 手続の流れリンク 情報一覧リンク 保険医療機関・保険薬局指定通知書再交付申請書

(エクセル:39KB)

(PDF:59KB)

記載例(PDF:310KB)

記載要領・添付書類

リンク

 

申請書・届出書の提出先・お問い合わせ先

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