保険医療機関・保険薬局の廃止・休止・再開の届出

・標題は、保険医療機関または保険薬局のうち、いずれか1つを選択してください。
　また、廃止、休止または再開のうち、いずれか1つを選択してください。

・名称欄には、廃止、休止または再開する保険医療機関または保険薬局の名称を記載してくださ
　い。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）

・医療機関（薬局）コードには、各地方社会保険事務局または各地方厚生（支）局より付番さ
　れた保険医療機関または保険薬局のコードを記載してください。

・廃止・休止・再開の区分欄は、該当するいずれかを選択してください。

・廃止、再開で有る場合は、廃止・再開の時期欄に、廃止または再開する日を記載
　してください。

・休止を届け出る場合は、休止である場合の休止（予定）期間欄に休止を予定している期間を
　記載してください。

・理由欄は、廃止、休止または再開するに至った理由を記載してください。

・開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事
　務所の所在地を記載してください。（氏名は、戸籍簿等に記載されている漢字を用いてくださ
　い。）郵便番号や連絡先も記載してください。

1．保健所等へ提出した廃止・休止・再開届出の写

2．保険医療機関または保険薬局の指定通知書の原本（廃止の場合のみ添付が必要となります。）
※指定通知書を紛失した場合は紛失届を提出してください。

お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。