保険医療機関・保険薬局の指定辞退の申出

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は○で囲んでください。）

・標題は、保険医療機関または保険薬局のうち、いずれか1つを選択してください。
・名称欄には、辞退の申出を行う保険医療機関または保険薬局の名称を記載してください。
　（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
　辞退希望年月日については、申出年月日の翌日より1ヶ月以上経過後の年月日を記載
　してください。
・医療機関（薬局）コードには、各地方社会保険事務局または各地方厚生（支）局より付番
　された保険医療機関または保険薬局のコードを記載してください。
・開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる
　事務所の所在地を記載してください。（氏名は、戸籍簿等に記載されている漢字
　を用いてください。）郵便番号や連絡先も記載してください。

辞退日後に、保険医療機関または保険薬局の指定通知書の原本を送付してください。
※指定通知書を紛失した場合は紛失届を提出してください。

お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。