更新日：2015年2月18日

保険医療機関・保険薬局の指定通知書の再交付申請

記載要領

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は○で囲んでください。）

• 標題は、保険医療機関または保険薬局のうち、いずれか1つを選択してください。
• 病院・診療所・薬局欄は、該当する項目を選択のうえ、名称及び所在地を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• 再交付申請の理由については、該当する項目を選択してください。
• 医療機関（薬局）コードには、各地方社会保険事務局または各地方厚生（支）局より払出された保険医療機関または保険薬局のコードを記載してください。
• 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を記載してください。（氏名は、戸籍簿等に記載されている漢字を用いてください。）郵便番号や連絡先も記載してください。

添付書類

1. き損した保険医療機関・保険薬局指定通知書（き損の場合のみ提出してください。）

お問い合わせ

• お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。