更新日：2024年1月23日

保険医療機関・保険薬局の指定申請（指定更新申請）

記載要領

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は○で囲んでください。）

• 標題は、保険医療機関または保険薬局のどちらかを選択してください。
• 1病院・診療所・薬局欄は、該当する項目を選択のうえ、名称及び所在地を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）郵便番号も記載してください。
• 2管理者・管理薬剤師欄は、該当する項目を選択のうえ、氏名を記載してください。（氏名は、戸籍簿等に記載されている漢字を用いてください。）
  なお、保険医または保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。
• 3診療科名が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください。また、科目名の間を1文字空けて記載してください。
• 4開設者欄は、医師、歯科医師等の中から該当するいずれかを選択してください。
  なお、保険医または保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。
• 5及び6欄については、それぞれ有無を選択してください。
  ただし、6欄は、病院または病床を有する診療所に限り記載してください。
  なお、5及び6欄にて「有」を選択した場合は、5については、健康保険法第65条第3項第1号に該当する場合はその取消年月日及び取消した地方厚生（支）局を、6については、勧告年月日を記載してください。
• 7の病床種別ごとの病床数等欄は、病院または病床を有する診療所に限り記載してください。
• 8.9.10欄については、項目に当てはまる場合にチェックを入れてください。
• ※印の欄は、記載しないでください。
• 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を記載してください。（氏名は、戸籍簿等に記載されている漢字を用いてください。）郵便番号や連絡先も記載してください。

健康保険法65条第3項

第1号　申請にかかる医療機関又は薬局が、保険医療機関又は保険薬局の指定を取り消され、その取消の日から5年を経過しないものであるとき
第3号　開設者又は管理者が国民の保健医療に関する法律で罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき
第4号　開設者又は管理者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき

第5号　当該申請に係る病院若しくは診療所又は薬局の開設者又は管理者が、この法律、船員保険法、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）、高齢者の医療の確保に関する法律、地方公務員等共済組合法（昭和37年法律第152号）、私立学校教職員共済法（昭和28年法律第245号）、厚生年金保険法（昭和29年法律第115号）又は国民年金法（昭和34年法律第141号）（第89条第4項第7号において「社会保険各法」という。）の定めるところにより納付義務を負う保険料、負担金又は掛金（地方税法（昭和25年法律第226号）の規定による国民健康保険税を含む。以下この号、第89条第4項第7号及び第199条第2号において「社会保険料」という。）について、当該申請をした日の前日までに、これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく3月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した社会保険料のすべて（当該処分を受けた者が、当該処分に係る社会保険料の納付義務を負うことを定める法律によって納付義務を負う社会保険料に限る。第89条第4項第7号において同じ。）を引き続き滞納している者であるとき

医療法第30条の11

都道府県知事は、医療計画の達成の推進のため特に必要がある場合には、病院若しくは診療所を開設しようとする者又は病院若しくは診療所の開設者若しくは管理者に対し、都道府県医療審議会の意見を聴いて、病院の開設若しくは病院の病床数の増加若しくは病床の種別の変更又は診療所の病床の設置若しくは診療所の病床数の増加に関して勧告することができる。

添付書類
（指定更新時に必要な添付書類については、管轄の各県事務所等からご案内いたします。）

1. 病院にあっては使用許可証、診療所にあっては使用許可証または許可書もしくは届書、薬局にあっては許可証、国の開設する病院または診療所にあっては承認書または通知書、の写し
2. 病院または診療所にあっては保険医（管理者を除く。）、薬局にあっては保険薬剤師（管理薬剤師を除く。）の氏名および保険医または保険薬剤師の登録の記号および番号ならびに担当診療科名を記載した書類
3. 上記2.に掲げる者以外の医師、歯科医師及び薬剤師のそれぞれの数を記載した書類
4. 病院または病床を有する診療所にあっては、看護師、准看護師および看護補助者のそれぞれの数を記載した書類
5. 診療時間や従事者についての情報
6. 開設者が法人の場合は、登記簿謄本（コピーも可。概ね発行後3ヶ月以内のもの）または定款・寄付行為の写し
7. 薬局の場合、別紙2 
8. 薬局の場合、医療機関からの独立性を確認するものとして、平面図、写真（外観）、見取り図（周辺地図）、土地・建物の登記簿謄本、土地・建物の賃貸借契約書の写し（自己所有でない場合）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※添付する写真は、医療機関と薬局が公道を介していない場合について、公道から薬局建物及び薬局出入り口を撮影したもの、薬局を全ての方角から撮影したもの、医療機関と薬局との間に専用通路がないことが確認できるもの（医療機関側から薬局の出入り口を撮影したもの等）を添付してください。  
9. 開設者の経歴書（任意様式）
   ※経歴書については、指定申請に定める添付書類ではありませんが、手続きの円滑化のために提出をお願いします。
10. 専ら往診・在宅訪問診療を行う診療所における指定申請書添付書類　（在宅医療のみを実施する診療所は添付してください）
11. 保険医療機関又は保険薬局の新規指定を受けようとする場合で、診療開始月の月初からオンライン資格確認を導入しようとするときは、オンライン資格確認の導入計画書　　　 

• 上記2.～5.の添付書類については、東北厚生局において内容を記載できるよう申請書及び様式1-1、1-2を用いて提出願います。

登記事項証明書は、法務局のHPからオンラインによる交付請求を行うことができます。オンライン請求は手数料が安く平日は21時まで請求可能です。 詳細については法務局のHPをご覧ください。 https://houmukyoku.moj.go.jp/homu/static/online_syoumei_annai.html

 

お問い合わせ

• お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。