更新日：2023年8月8日

保険医療機関・保険薬局・生活保護法指定医療機関の届出事項変更（異動）の届出

記載要領

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は○で囲んでください。）

• 標題は、保険医療機関または保険薬局のどちらかを選択してください。生活保護法指定医療機関は併せて生活保護法指定医療機関も〇で囲んでください。
• 様式下部の開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を記載してください。（氏名は、戸籍簿等に記載されている漢字を用いてください。）併せて裏面に担当者名、連絡先（電話番号）も記載してください。
• 医療機関（薬局）コードは様式上部の欄に記載してください。
• 「保険医療機関又は保険薬局の名称」の欄は、保険医療機関または保険薬局の名称に変更があったときに記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• 「開設者名又は代表者名」の欄は、保険医療機関または保険薬局の開設者（法人の代表者）に変更があったとき記載してください。（氏名は、戸籍簿等に記載されている漢字を用いてください。）
• 「管理者又は管理薬剤師」の欄について
  保険医療機関または保険薬局に所属する管理者（管理薬剤師）に変更があったときに記載してください。（氏名は戸籍簿等に記載されている漢字を用いてください。）
  ※変更となった前管理者（管理薬剤師）について、そのまま勤務医師（薬剤師）とならずに退職となる場合は「保険医又は保険薬剤師」欄にも記載が必要となりますのでご留意ください。
• 「保険医又は保険薬剤師」の欄について
  1. 新たに勤務することになった者、退職した者および勤務態様が変更となった者について、いずれかを選択し、氏名を記入してください。（氏名は戸籍簿等に記載されている漢字を用いてください。）登録の記号及び番号には、保険医・保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。
  2. 常勤、非常勤の別を選択してください。また、本届を提出した保険医療機関等における担当診療科を記載してください。（担当診療科が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください。また、科目名の間を1文字空けて記載してください。）
  3. 記載するべき者が多数いる場合には、本様式に定める記載事項を記入したもの（様式はA4縦）を別紙として本様式に添えて提出してください。

  ※チェーン・ストア形態の調剤薬局の場合などにおいて、保険薬剤師が店舗を異動した場合については、勤務変更ではなく、採用・退職として取り扱うこととなりますのでご注意ください。

• 「その他の変更」の欄は、区画変更に伴う住所表記の変更、診療科目（主たる診療科の変更も含む）、診療日、診療（開局）時間、病床数（減少の場合）、法人所在地等に変更があったとき、変更前後が分かるように記載してください。

添付書類

1. 開設者が法人であって、開設者に関する変更を届け出る場合は、登記簿謄本（コピーも可。概ね発行後3ヶ月以内のもの）または定款・寄付行為の写しを添付してください。
   ※この添付書類については、届出事項変更（異動）届に定める添付書類ではありませんが、手続きの円滑化のために提出をお願いします。

　

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お問い合わせ

お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。