保険医療機関・保険薬局・生活保護法指定医療機関の届出事項変更（異動）の届出

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は○で囲んでください。）
 

・標題は、保険医療機関または保険薬局のどちらかを選択してください。生活保護法指定医療機
　関は併せて生活保護法指定医療機関も〇で囲んでください。
 

・様式下部の開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、
　主たる事務所の所在地を記載してください。（氏名は、戸籍簿等に記載されている漢字を用い
　てください。）併せて裏面に担当者名、連絡先（電話番号）も記載してください。

・医療機関（薬局）コードは様式上部の欄に記載してください。

・「保険医療機関又は保険薬局の名称」の欄は、保険医療機関または保険薬局の名称に変更があっ
　たときに記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。
　）

・「開設者名又は代表者名」の欄は、保険医療機関または保険薬局の開設者（法人の代表者）に変
　更があったとき記載してください。（氏名は、戸籍簿等に記載されている漢字を用いてください
　。）

・「管理者又は管理薬剤師」の欄について
　保険医療機関または保険薬局に所属する管理者（管理薬剤師）に変更があったときに記載してく
　ださい。（氏名は戸籍簿等に記載されている漢字を用いてください。）
　※変更となった前管理者（管理薬剤師）について、そのまま勤務医師（薬剤師）とならずに退職
　　となる場合は「保険医又は保険薬剤師」欄にも記載が必要となりますのでご留意ください。

・「保険医又は保険薬剤師」の欄について

　1.新たに勤務することになった者、退職した者および勤務態様が変更となった者について、いず
　　れかを選択し、氏名を記入してください。（氏名は戸籍簿等に記載されている漢字を用いてく
　　ださい。）登録の記号及び番号には、保険医・保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番
　　号を記載してください。

　2.常勤、非常勤の別を選択してください。また、本届を提出した保険医療機関等における担当診
　　療科を記載してください。（担当診療科が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してくだ
　　さい。また、科目名の間を1文字空けて記載してください。）

　3.記載するべき者が多数いる場合には、本様式に定める記載事項を記入したもの（様式はA4
　　縦）を別紙として本様式に添えて提出してください。

　※チェーン・ストア形態の調剤薬局の場合などにおいて、保険薬剤師が店舗を異動した場合につ
　　いては、勤務変更ではなく、採用・退職として取り扱うこととなりますのでご注意ください。

・「その他の変更」の欄は、区画変更に伴う住所表記の変更、診療科目（主たる診療科の変更も含
　　む）、診療日、診療（開局）時間、病床数（減少の場合）、法人所在地等に変更があったと
　　き、変更前後が分かるように記載してください。