2015年2月18日

保険医療機関の指定変更申請

記載要領

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は○で囲んでください。）

・1病院・診療所欄は、該当する項目を選択のうえ、名称及び所在地を記載してください。
　（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）郵便番号も記載してく
　ださい。
・2の欄については、有無を選択してください。
　なお、2欄にて「有」を選択した場合は、勧告年月日を記載してください。
・※印の欄は、記載しないでください。
・開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる
　事務所の所在地を記載してください。（氏名は、戸籍簿等に記載されている漢字を用いてく
　ださい。）郵便番号や連絡先も記載してください。

添付書類

1.病院にあっては使用許可証、診療所にあっては、使用許可証または許可書もしくは届書、
　国の開設する病院または診療所にあっては承認書または通知書のそれぞれの写し。

2.医師および歯科医師のそれぞれの数を記載した書類。

3.看護師、准看護師および看護補助者のそれぞれの数を記載した書類。

・2.および3.の添付書類については、東北厚生局において内容を記載できるよう様式1~2を
　用いて提出願います。

お問い合わせ

・お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。

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