更新日：2019年5月9日

保険医・保険薬剤師の登録に関する管轄地方厚生（支）局長変更の届出

記載要領

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は○で囲んでください。）

• 標題は、保険医または保険薬剤師のどちらかを選択してください。
• 1保険医・保険薬剤師欄については、保険医または保険薬剤師の氏名、生年月日及び性別を記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を用いて、姓と名の間に1文字空けて記載してください。）
• 2、3の保険医・保険薬剤師欄については、保険医登録票または保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号並びに登録年月日を記載してください。
• 4欄及び6欄については、管轄の変更前及び変更後の従事する病院、診療所または薬局の名称及び所在地を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• 5欄及び7欄については、保険医または保険薬剤師の管轄の変更前及び変更後の住所を記載してください。
• 8変更年月日欄は、住所変更等が行われた日付を記載してください。

添付書類

1.保険医または保険薬剤師の登録票の原本

• 登録票を紛失している場合は、登録票紛失届の提出をお願いします。

お問い合わせ

• お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。