保険医・保険薬剤師の登録抹消の申出

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は○で囲んでください。）
・標題は、保険医または保険薬剤師のどちらかを選択してください。
・登録の記号及び番号欄には、保険医登録票または保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してくだ
　さい。
・保険医または保険薬剤師の氏名および生年月日を記載してください。（氏名を記載するときは、戸籍簿に記載され
　ている漢字を用いて、姓と名の間を1文字空けて記載してください。）
・抹消申出理由欄には、登録抹消を申し出た理由を記載してください。 なお、抹消予定年月日については、申出年
　月日の翌日より1ヶ月以上経過後の年月日を記載してください。

1．なし
・登録抹消日から10日以内に保険医または保険薬剤師の登録票を提出願います。
　なお、登録抹消日は、健康保険法第79条の規定により、保険医・保険薬剤師登録抹消申出書の
　提出日の翌日から1か月以上の予告期間が必要となります。
・登録票を紛失している場合は、登録票紛失届の提出をお願いします。

お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。