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更新日：2022年11月02日

基本診療料の届出様式

施設基準等の届出方法

【締切日間際には届出が集中することが予測されますので、お早めの提出にご協力願います。】

  • 施設基準等の届出に当たっては、原則として郵便による送付をお願いしております。（FAXによる届出はできません。）
  • 届出は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（宮城県にあっては指導監査課）に提出してください。
  • 届出書は、正本1通（届出書にかかる添付書類を含む）を提出してください。なお、控えとして送付した正本のコピー等を保存してください。
  • 複数の施設基準等の届出書を同時に提出した場合であっても、審査等の関係から、各施設基準の受理通知書の発送日が異なる場合もありますので、ご了承ください。

【届出に当たっては、次のことにご留意ください。】

  • 記載漏れ、必要書類の添付漏れのないようご注意ください。
  • 発送の際には料金不足等に十分ご留意ください。（料金不足等には対応できません。）
  • 届出に係る算定に当たっては、各月の月末までに受理したものはその翌月から、月の最初の開庁日に受理した場合には、当該月の1日から算定することができます。ただし、令和4年4月に限っては、令和4年4月20日(水)までに届出書の提出があり、同月末日までに要件審査を終え、届出の受理が行われたものについては、4月1日から算定することができます。
  • 「新設された施設基準」及び「届出直しが必要である施設基準」は、次の「届出様式一覧」を参考としてください。
  • 必要な様式について、次の「届出様式一覧」にある届出用紙をダウンロードしてご使用ください。
 

告示・通知
 

施設基準等の届出先・お問い合わせ先

基本診療料の届出様式一覧

整理
番号		 受理
番号		 施設
基準
通知		 様式のダウンロード R4年度診療報酬改定
に伴う新たな届出事項		 備考
施設基準等名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル 新規 要再届出
1-0     基本診療料の施設基準に係る届出書      
1-1 情報通信 別添1
1		 情報通信機器を用いた診療に係る基準 新規    
1-2 機能強化 別添1
1の3		 機能強化加算   要再届出  
1-3 外来感染 別添1
1の4		 外来感染対策向上加算 新規    
1-4 連携強化 別添1
1の5		 連携強化加算 新規    
1-5 サ強化 別添1
1の6		 サーベイランス強化加算 新規    
1-6 歯初診 別添1
2の7		 初診料（歯科）の注1に掲げる基準      
1-7 時間外1 別添1
2		 時間外対応加算1      
1-8 時間外2 別添1
2		 時間外対応加算2      
1-9 時間外3 別添1
2		 時間外対応加算3      
1-10 地包加 別添1
2の3		 地域包括診療加算      
1-11 病初診 別添1
3		 地域歯科診療支援病院歯科初診料      
1-12 外来環1 別添1
4		 歯科外来診療環境体制加算1      
1-13 外来環2 別添1
4		 歯科外来診療環境体制加算2      
1-14 歯特連 別添1
5		 歯科診療特別対応連携加算   要再届出  
1-15 一般入院 別添2
5		 一般病棟入院基本料   要再届出
（※）		 （※）
・一般病棟入院基本料（急性期一般入院料1に限る。）（許可病床数200床以上400床未満の保険医療機関に限る。）（令和5年1月1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）

・一般病棟入院基本料（急性期一般入院料1（許可病床数200床以上400床未満の保険医療機関を除く。）及び地域一般入院基本料を除く。）（令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）

・地域一般入院基本料（許可病床数が200 床以上の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に行っている保険医療機関を除く。）（令和4年3月31 日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13 対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4まで若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料1若しくは2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11 に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13 対1入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料5、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200 床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和5年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）

・地域一般入院基本料（許可病床数が200床未満の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に行っている保険医療機関を除く。）（令和4年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟若しくは病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料1若しくは2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13対1入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料5、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和6年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-16 療養入院 別添2
5		 療養病棟入院基本料      
1-17 結核入院 別添2
5		 結核病棟入院基本料   要再届出
（※）		 （※）
・7対1入院基本料に限る。（令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-18 精神入院 別添2
5		 精神病棟入院基本料      
1-19 特定入院 別添2
5		 特定機能病院入院基本料 新規
（※1）		 要再届出
（※2）		 （※1）
・注11 に規定する入院栄養管理体制加算

（※2）
・一般病棟に限る。（7対1入院基本料に限る。）（令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）

・注5に掲げる看護必要度加算（令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
 
1-20 専門入院 別添2
5		 専門病院入院基本料   要再届出
（※）		 （※）
・7対1入院基本料に限る。（令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）

・13 対1入院基本料に限る。（許可病床数が200 床以上の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に行っている保険医療機関を除く。）（令和4年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13 対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料1又は2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11 に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13 対1入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料5、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200 床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和5年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）

・13対1入院基本料に限る。（許可病床数が200床未満の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に行っている保険医療機関を除く。）（令和4年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料1又は2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13対1入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料5、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和6年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）

・注3に掲げる看護必要度加算（令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-21 障害入院 別添2
5		 障害者施設等入院基本料   要再届出
（※）		 （※）
・許可病床数が200床以上の保険医療機関に限る。（データ提出加算の届出を既に行っている保険医療機関を除く。）（令和4年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4まで若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料1又は2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13対1入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料5、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和5年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）

・許可病床数が200床未満の保険医療機関に限る。（データ提出加算の届出を既に行っている保険医療機関を除く。）（令和4年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料1又は2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13対1入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料5、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和6年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-22 診入院 別添2
5		 有床診療所入院基本料   要再届出
（※）		 （※）
・注3に掲げる有床診療所在宅患者支援病床初期加算（令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-23 診入帰 別添2
5		 有床診療所入院基本料在宅復帰機能強化加算      
1-24 診療養入院 別添2
5		 有床診療所療養病床入院基本料      
1-25 診療養入帰 別添2
5		 有床診療所療養病床入院基本料在宅復帰機能強化加算      
1-26 総合1 別添3
1		 総合入院体制加算1   要再届出
（※）		 （※）
・令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-27 総合2 別添3
1		 総合入院体制加算2   要再届出
（※）		 （※）
・令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-28 総合3 別添3
1		 総合入院体制加算3   要再届出
（※）		 （※）
・令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-29 急充実 別添3
1の2		 急性期充実体制加算 新規    
1-30 救急医療 別添3
2の2		 救急医療管理加算      
1-31 超急性期 別添3
3		 超急性期脳卒中加算      
1-32 診療録1 別添3
4		 診療録管理体制加算1   要再届出
（※）		 （※）
・許可病床数が400 床以上の保険医療機関に限る。（令和5年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-33 診療録2 別添3
4		 診療録管理体制加算2   要再届出
（※）		 （※）
・許可病床数が400 床以上の保険医療機関に限る。（令和5年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-34 事補1 別添3
4の2		 医師事務作業補助体制加算1      
1-35 事補2 別添3
4の2		 医師事務作業補助体制加算2      
1-36 急性看補 別添3
4の3		 急性期看護補助体制加算 新規
（※1）		 要再届出
（※2）		 （※1）
・注4に規定する看護補助体制充実加算

（※2）
・急性期一般入院料6又は10 対1入院基本料に限る。（令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）

・夜間看護体制加算（令和4年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-37 看夜配 別添3
4の4		 看護職員夜間配置加算   要再届出
（※）		 （※）
・急性期一般入院料6又は10 対1入院基本料に限る。（令和4年10月1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
・地域包括ケア病棟入院料を除く。（令和4年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
 
1-38 特施 別添3
5		 特殊疾患入院施設管理加算      
1-39 看配 別添3
6の2		 看護配置加算      
1-40 看補 別添3
7		 看護補助加算 新規
（※1）		 要再届出
（※2）		 （※1）
・注4に規定する看護補助体制充実加算

（※2）
・看護補助加算1（地域一般入院料1若しくは地域一般入院料2又は13 対1入院基本料に限る。）　　（令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-41 療 別添3
9		 療養環境加算      
1-42 重 別添3
10		 重症者等療養環境特別加算      
1-43 療養1 別添3
11		 療養病棟療養環境加算1      
1-44 療養2 別添3
11		 療養病棟療養環境加算2      
1-45 療養改1 別添3
11の2		 療養病棟療養環境改善加算1      
1-46 療養改2 別添3
11の2		 療養病棟療養環境改善加算2      
1-47 診療養 別添3
12		 診療所療養病床療養環境加算      
1-48 診療養改 別添3
12の2		 診療所療養病床療養環境改善加算      
1-49 無菌1 別添3
12の3		 無菌治療室管理加算1      
1-50 無菌2 別添3
12の3		 無菌治療室管理加算2      
1-51 放射治療 別添3
12の4		 放射線治療病室管理加算（治療用放射性同位元素による場合）　 新規    
1-52 放射密封 別添3
12の4		 放射線治療病室管理加算（密封小線源による場合） 新規    
1-53 緩診 別添3
14		 緩和ケア診療加算      
1-54 診緩診 別添3
14の2		 有床診療所緩和ケア診療加算      
1-55 精応 別添3
15		 精神科応急入院施設管理加算      
1-56 精入学 別添3
16		 精神病棟入院時医学管理加算      
1-57 精移行 別添3
16の2		 精神科地域移行実施加算      
1-58 精合併加算 別添3
16の3		 精神科身体合併症管理加算      
1-59 精リエ 別添3
17		 精神科リエゾンチーム加算      
1-60 依存管理 別添3
17の3		 依存症入院医療管理加算 新規
（※）		   （※）
・薬物依存症の患者に対して治療を行う場合に限る。
1-61 摂食障害 別添3
17の4		 摂食障害入院医療管理加算      
1-62 栄養チ 別添3
19		 栄養サポートチーム加算 新規
（※）		   （※）
・障害者施設等入院基本料を算定する場合に限る。
1-63 医療安全1 別添3
20		 医療安全対策加算1      
1-64 医療安全2 別添3
20		 医療安全対策加算2      
1-65 感染対策1 別添3
21		 感染対策向上加算1 新規
（※）		 要再届出 （※）
注2に規定する指導強化加算
1-66 感染対策2 別添3
21		 感染対策向上加算2 新規
（※）		 要再届出 （※）
・注3に規定する連携強化加算
・注4に規定するサーベイランス強化加算
1-67 感染対策3 別添3
21		 感染対策向上加算3 新規    
1-68 患サポ 別添3
21の2		 患者サポート体制充実加算      
1-69 重症初期 別添3
21の3		 重症患者初期支援充実加算 新規    
1-70 報告管理 別添3
21の4		 報告書管理体制加算 新規    
1-71 褥瘡ケア 別添3
22		 褥瘡ハイリスク患者ケア加算      
1-72 ハイ妊娠 別添3
22の2		 ハイリスク妊娠管理加算      
1-73 ハイ分娩 別添3
23		 ハイリスク分娩管理加算      
1-74 地域分娩 別添3
23		 地域連携分娩管理加算 新規    
1-75 精救急紹介 別添3
24の5		 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算      
1-76 精救急受入 別添3
24の6		 精神科救急搬送患者地域連携受入加算      
1-77 呼吸チ 別添3
26		 呼吸ケアチーム加算      
1-78 術後疼痛 別添3
26の2		 術後疼痛管理チーム加算 新規    
1-79 後発使1 別添3
26の2の2		 後発医薬品使用体制加算1   要再届出  
1-80 後発使2 別添3
26の2の2		 後発医薬品使用体制加算2   要再届出  
1-81 後発使3 別添3
26の2の2		 後発医薬品使用体制加算3   要再届出  
1-82 病棟薬1 別添3
26の3		 病棟薬剤業務実施加算1   要再届出
（※）		 （※）
・小児入院医療管理料（病棟単位で行うものに限る。）を算定する場合に限る。（令和4年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-83 病棟薬2 別添3
26の3		 病棟薬剤業務実施加算2    
1-84 データ提 別添3
26の4		 データ提出加算      
1-85 入退支 別添3
26の5		 入退院支援加算   要再届出
（※）		 （※）
令和4年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-86 認ケア 別添3
26の6		 認知症ケア加算 【加算1】      
1-87 認ケア 別添3
26の6		 認知症ケア加算 【加算2】      
1-88 認ケア 別添3
26の6		 認知症ケア加算 【加算3】      
1-89 せん妄ケア 別添3
26の6の2		 せん妄ハイリスク患者ケア加算      
1-90 精疾診 別添3
26の7		 精神疾患診療体制加算      
1-91 精急医配 別添3
26の8		 精神科急性期医師配置加算   要再届出
（※）		 （※）
・精神科急性期医師配置加算1（現に「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」による改正前の診療報酬の算定方法（以下「旧算定方法」という。）別表第一区分番号「A311」に掲げる精神科救急入院料に係る届出を行っている保険医療機関又は精神科急性期治療病棟入院料に係る届出を行っている保険医療機関において、令和5年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-92 排自支 別添3
26の9		 排尿自立支援加算      
1-93 地医確保 別添3
26の10		 地域医療体制確保加算   要再届出
（※）		 （※）
令和4年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-94 地歯入院 別添3
27		 地域歯科診療支援病院入院加算      
1-95 救1 別添4
1		 救命救急入院料1 新規
（※）		 要再届出
（※2）		 （※1）
・注1に規定する算定上限日数に関する基準
・注2に規定する精神疾患診断治療初回加算（イを算定する場合に限る。）
・注8に規定する早期離床・リハビリテーション加算
・注9に規定する早期栄養介入管理加算
・注11 に規定する重症患者対応体制強化加算

（※2）
・令和4年10 月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-96 救2 別添4
1		 救命救急入院料2 新規
（※）		   （※）
・注1に規定する算定上限日数に関する基準
・注2に規定する精神疾患診断治療初回加算（イを算定する場合に限る。）
・注8に規定する早期離床・リハビリテーション加算
・注9に規定する早期栄養介入管理加算
・注11 に規定する重症患者対応体制強化加算
1-97 救3 別添4
1		 救命救急入院料3 新規
（※1）		 要再届出
（※2）		 （※1）
・注1に規定する算定上限日数に関する基準
・注2に規定する精神疾患診断治療初回加算（イを算定する場合に限る。）
・注8に規定する早期離床・リハビリテーション加算
・注9に規定する早期栄養介入管理加算
・注11 に規定する重症患者対応体制強化加算

（※2）
・令和4年10 月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-98 救4 別添4
1		 救命救急入院料4 新規
（※）		   （※）
・注1に規定する算定上限日数に関する基準
・注2に規定する精神疾患診断治療初回加算（イを算定する場合に限る。）
・注8に規定する早期離床・リハビリテーション加算
・注9に規定する早期栄養介入管理加算
・注11 に規定する重症患者対応体制強化加算
1-99 集1 別添4
2		 特定集中治療室管理料1 新規
（※1）		 要再届出
（※2）		 （※1）
・注1に規定する算定上限日数に関する基準
・注6に規定する重症患者対応体制強化加算

（※2）
・注5に規定する早期栄養介入管理加算（令和4年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
 
1-100 集2 別添4
2		 特定集中治療室管理料2 新規
（※1）		 要再届出
（※2）		 （※1）
・注1に規定する算定上限日数に関する基準
・注6に規定する重症患者対応体制強化加算

（※2）
・注5に規定する早期栄養介入管理加算（令和4年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-101 集3 別添4
2		 特定集中治療室管理料3 新規
（※1）		 要再届出
（※2）		 （※1）
・注1に規定する算定上限日数に関する基準
・注6に規定する重症患者対応体制強化加算

（※2）
・注5に規定する早期栄養介入管理加算（令和4年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
 
1-102 集4 別添4
2		 特定集中治療室管理料4 新規
（※1）		 要再届出
（※2）		 （※1）
・注1に規定する算定上限日数に関する基準
・注6に規定する重症患者対応体制強化加算

（※2）
・注5に規定する早期栄養介入管理加算（令和4年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
 
1-103 ハイケア1 別添4
3		 ハイケアユニット入院医療管理料1 新規
（※）		   （※）
・注3に規定する早期離床・リハビリテーション加算
・注4に規定する早期栄養介入管理加算
1-104 ハイケア2 別添4
3		 ハイケアユニット入院医療管理料2 新規
（※）		   （※）
・注3に規定する早期離床・リハビリテーション加算
・注4に規定する早期栄養介入管理加算
1-105 脳卒中ケア 別添4
4		 脳卒中ケアユニット入院医療管理料 新規
（※）		   （※）
・注3に規定する早期離床・リハビリテーション加算
・注4に規定する早期栄養介入管理加算
1-106 小集 別添4
4の2		 小児特定集中治療室管理料 新規
（※）		   （※）
・注3に規定する早期離床・リハビリテーション加算
・注4に規定する早期栄養介入管理加算
1-107 新1 別添4
5		 新生児特定集中治療室管理料1      
1-108 新2 別添4
5		 新生児特定集中治療室管理料2      
1-109 周 別添4
6		 総合周産期特定集中治療室管理料 新規
（※）		   （※）
・注3に規定する成育連携支援加算
1-110 新回復 別添4
7		 新生児治療回復室入院医療管理料      
1-111 一類 別添4
8		 一類感染症患者入院医療管理料      
1-112 特入 別添4
9		 特殊疾患入院医療管理料   要再届出
（※）		 （※）
・許可病床数が200床以上の保険医療機関に限る。（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和4年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料1又は2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13対1入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料5、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和5年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）

・許可病床数が200床未満の保険医療機関に限る。（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和4年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料1又は2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13対1入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料5、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和6年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-113 小入1 別添4
10		 小児入院医療管理料1 新規
（※）		   （※）
・注5に掲げる無菌治療管理加算1及び2
・注7に規定する養育支援体制加算
・注8に掲げる時間外受入体制強化加算1
1-114 小入2 別添4
10		 小児入院医療管理料2 新規
（※）		   （※）
・注5に掲げる無菌治療管理加算1及び2
・注7に規定する養育支援体制加算
・注8に掲げる時間外受入体制強化加算2
1-115 小入3 別添4
10		 小児入院医療管理料3 新規
（※）		   （※）
・注5に掲げる無菌治療管理加算1及び2
・注7に規定する養育支援体制加算
1-116 小入4 別添4
10		 小児入院医療管理料4 新規
（※）		   （※）
・注5に掲げる無菌治療管理加算1及び2
・注7に規定する養育支援体制加算
1-117 小入5 別添4
10		 小児入院医療管理料5 新規
（※）		   （※）
・注5に掲げる無菌治療管理加算1及び2
・注7に規定する養育支援体制加算
1-118 回1 別添4
11		 回復期リハビリテーション病棟入院料1   要再届出
（※）		 （※）
・令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る
1-119 回2 別添4
11		 回復期リハビリテーション病棟入院料2   要再届出
（※）		 （※）
・令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る
1-120 回3 別添4
11		 回復期リハビリテーション病棟入院料3   要再届出
（※）		 （※）
・令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る
1-121 回4 別添4
11		 回復期リハビリテーション病棟入院料4   要再届出
（※）		 （※）
・令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る
1-122 回5 別添4
11		 回復期リハビリテーション病棟入院料5   要再届出
（※）		 （※）
・令和5年4 月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1-123 地包ケア1 別添4
12		 地域包括ケア病棟入院料1   要再届出
（※）		 （※）
・令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る
1-124 地包ケア1 別添4
12		 地域包括ケア入院医療管理料1   要再届出
（※）		 （※）
・令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る
1-125 地包ケア2 別添4
12		 地域包括ケア病棟入院料2   要再届出
（※）		 （※）
・令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る
1-126 地包ケア2 別添4
12		 地域包括ケア入院医療管理料2   要再届出
（※）		 （※）
・令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る
1-127 地包ケア3 別添4
12		 地域包括ケア病棟入院料3   要再届出
（※）		 （※）
令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る
1-128 地包ケア3 別添4
12		 地域包括ケア入院医療管理料3   要再届出
（※）		 （※）
・令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る
1-129 地包ケア4 別添4
12		 地域包括ケア病棟入院料4   要再届出
（※）		 （※）
・令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る
1-130 地包ケア4 別添4
12		 地域包括ケア入院医療管理料4   要再届出
（※）		 （※）
・令和4年10 月1 日以降に引き続き算定する場合に限る
1-131 特疾1 別添4
13		 特殊疾患病棟入院料1   要再届出
（※）		 （※）
・許可病床数が200床以上の保険医療機関に限る。（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和4年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料1又は2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13対1入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料5、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和5年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）


・許可病床数が200床未満の保険医療機関に限る。（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和4年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料1又は2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13対1入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料5、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和6年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-132 特疾2 別添4
13		 特殊疾患病棟入院料2   要再届出
（※）		 （※）
・許可病床数が200床以上の保険医療機関に限る。（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和4年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料1又は2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13対1入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料5、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和5年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）


・許可病床数が200床未満の保険医療機関に限る。（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和4年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料1又は2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13対1入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料5、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和6年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-133 緩1 別添4
14		 緩和ケア病棟入院料1   要再届出
（※）		 （※）
・許可病床数が200床以上の保険医療機関に限る。（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和4年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料1又は2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13対1入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料5、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和5年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）

・許可病床数が200床未満の保険医療機関に限る。（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和4年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料1又は2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13対1入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料5、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和6年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-134 緩2 別添4
14		 緩和ケア病棟入院料2   要再届出
（※）		 （※）
・許可病床数が200床以上の保険医療機関に限る。（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和4年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料1又は2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13対1入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料5、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和5年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）

・許可病床数が200床未満の保険医療機関に限る。（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和4年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料1又は2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13対1入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料5、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和6年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-135 精救1 別添4
15		 精神科救急急性期医療入院料1 新規
（※1）		 要再届出
（※2）		 （※1）
・注6に掲げる精神科救急医療体制加算1、2及び3

（※2）
・「当該病棟における病床数が120 床以下であること」の規定を満たすことにより令和4年10 月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）

・データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。（令和6年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）

・「都道府県等から当該病棟を有する保険医療機関に関する、地域における医療提供体制や医療計画上の必要性等に係る文書」についてはこちらをお使いください。
 
1-136 精急1 別添4
16		 精神科急性期治療病棟入院料1      
1-137 精急2 別添4
16		 精神科急性期治療病棟入院料2      
1-138 精合併 別添4
16の2		 精神科救急・合併症入院料      
1-139 児春入 別添4
16の3		 児童・思春期精神科入院医療管理料      
1-140 精療 別添4
17		 精神療養病棟入院料      
1-141 認治1 別添4
19		 認知症治療病棟入院料1      
1-142 認治2 別添4
19		 認知症治療病棟入院料2      
1-143 特般1 別添4
20		 特定一般病棟入院料1   要再届出
（※）		 （※）
・特定一般病棟入院料の注7（令和4年10 月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-144 特般2 別添4
20		 特定一般病棟入院料2   要再届出
（※）		 （※）
・特定一般病棟入院料の注7（令和4年10 月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-145 移機強 別添4
21		 地域移行機能強化病棟入院料      
1-146 特定リハ 別添4
22		 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料 新規    
1-147 短手1 別添5 短期滞在手術等基本料1      

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