保険診療等において不正請求等が行われた場合の取扱いについて

保険医療機関等において不正請求等が行われた場合の取扱いについて

保険医療機関及び保険薬局（以下「保険医療機関等」という。）並びに保険医及び保険薬剤師（以下「保険医等」という。）は、健康保険法等、保険医療機関及び保険医療養担当規則、保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則等で規定されている保険診療（調剤）のルールに沿った診療（調剤）報酬請求を行う必要があります。
この診療（調剤）内容及び診療（調剤）報酬請求に不正又は著しい不当があり健康保険法に違反した場合には、行政処分として保険医療機関等の指定の取消及び保険医等の登録の取消を行ったうえで保険診療を受けた患者（被保険者）の皆様の権利を守ることを目的として、行政処分の内容を公表することになっています。

また、行政処分を行う前に、保険医療機関等の指定の辞退や保険医等の登録の抹消の届を提出され、自らが保険医療機関等や保険医等から外れることによって行政処分が行えないケースがありました。

これまで、このようなケースについては公表を行っておりませんでしたが、保険診療を受けた患者（被保険者）の皆様の権利を守ることが目的であることに鑑み、取消に相当する保険医療機関等及び保険医等については、名称、氏名、不正理由、不正請求金額などを公表することといたしました。

今後とも健康保険法等によるルールを逸脱した不正な行為については、厳正に対処し行政としての役割を積極的に推進してまいります。

直近の事案

柔道整復師の施術に係る療養費が不正に請求された場合の取扱いについて

柔道整復師は、健康保険法等に基づく療養費の受領の委任を被保険者から受け、保険者等に請求する場合は、受領委任の取扱いを定めた規程（通知）の内容を遵守しなければなりません。

この柔道整復施術に係る療養費の請求内容に、不正又は著しい不当が認められた場合は、受領委任の取扱いを中止した上で、施術を受けた患者（被保険者）の皆様の権利を守ることを目的として、措置内容を公表することとしております。

また、受領委任の取扱いの中止の措置を行う前に、当該柔道整復師が受領委任の取扱いを辞退した場合又は当該柔道整復師が所属する施術所が廃止された場合に、受領委任の取扱いの中止に相当する柔道整復師についても、同様に公表しております。

今後とも、不正に療養費を請求する行為については、厳正に対処し、行政としての役割を積極的に推進してまいります。

直近の事案

問い合わせ

本ページに係るお問い合わせは下記までお願いします。

医療課

住所: 〒460-0001 名古屋市中区三の丸2-2-1名古屋合同庁舎第1号館6階

電話: 052-228-6193

FAX: 052-228-6237

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