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更新日:2013年3月18日

記載要領(保険医療機関・保険薬局 届出事項変更(異動)届)

次のことに注意して記載してください。

  • 標題は、保険医療機関又は保険薬局のうち、どちらかを○で囲んでください。
  • 「医療機関(薬局)コード」欄は、指定通知書に記載された保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。
  • 「名称」欄は、保険医療機関又は保険薬局の名称に変更があったときに記載してください。(名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。)
  • 「開設者名又は代表者名」欄は、保険医療機関又は保険薬局の開設者名又は代表者名に変更があったときに記載してください。(氏名は、姓と名の間を1文字空けて記載してください。また、戸籍に記載されている漢字を必ず記載してください。)
  • 「管理者又は管理薬剤師」欄は、保険医療機関又は保険薬局に所属する管理者又は管理薬剤師に変更があったときに記載してください。(氏名は、姓と名の間を1文字空けて記載してください。また、戸籍に記載されている漢字を必ず記載してください。)

また、変更後の管理者又は管理薬剤師が保険医又は保険薬剤師である場合は、併せて保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号を記載してください。

  • 「保険医又は保険薬剤師」欄は、新たに勤務することになった者及び退職した者をそれぞれ記載してください。(氏名は、姓と名の間を1文字空けて記載してください。また、戸籍に記載されている漢字を必ず記載してください。)併せて保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号を記載してください。

また、勤務者については、本届を提出した保険医療機関における担当診療科名及び常勤・非常勤の別を記載してください。なお、担当診療科が複数ある場合、主たる診療科名を最初に記載してください。また、科目名の間を1文字空けて記載してください。

  • 勤務者及び退職者が複数いる場合は、「保険医療機関・保険薬局 届出事項変更(異動)届 附表(ワード:37KB) (PDF:49KB)」に記載のうえ、本様式に添えて提出してください。
  • 「保険医療機関又は保険薬局の廃止・休止・再開」欄は、該当する区分を選択し、その理由と該当年月日を記載してください。
  • 「健康保険法第80条第7号から第9号までのいずれかに該当」欄については、該当する法律名・内容・該当年月日及び処分権者等を記載してください。
  • 「その他の変更(住居表示の変更・診療科目・診療時間(開局時間)、病床数変更)」欄は、変更前・変更後の内容が分かるように記載してください。「診療科目の変更」については、以下の点にも留意願います。

診療科目の変更について

  • 「変更後」欄の最初(第1番目)に記載された診療科が「主たる診療科」となります。
  • 「主たる診療科」を変更した場合であっても、本届出が必要になります。

<例>変更前:内科 外科 皮膚科(内科が主たる診療科)

変更後:外科 内科 皮膚科(外科が主たる診療科)

→主たる診療科を変更しているため、本届出が必要。

  • 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称(法人名・機関名)・代表者の職氏名・主たる事務所の所在地を必ず記載してください。(氏名は、姓と名の間を1文字空けて記載してください。また、戸籍に記載されている漢字を必ず記載してください。)

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