更新日：2023年7月10日

記載要領（保険医療機関・保険薬局・生活保護法指定医療機関　届出事項変更（異動）届）

◇標題は、保険医療機関又は保険薬局のうち、いずれかを〇で囲んでください。生活保護法施行規則第14条に基づき、生活保護法上の指定医療機関の変更の届出も併せて行う場合は、生活保護法指定医療機関も〇で囲んでください。

◇「医療機関（薬局）コード」欄は、指定通知書に記載された7桁の保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。

◇「保険医療機関又は保険薬局の名称」欄は、保険医療機関又は保険薬局の名称に変更があったときに記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を正確に記載してください。）

◇「開設者名又は代表者名」欄は、次のいずれかに該当する場合に記載してください。（氏名は、姓と名の間を1文字空けて記載してください。また、戸籍簿に登録されている漢字を必ず用いてください。）
　　【法人開設の場合】

• 法人の代表者が変更になった場合
• 法人の名称に変更があった場合

　　【個人開設の場合】

• 開設者の氏名が変更になった場合

「保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号」及び「医籍等登録番号」欄は、開設者又は代表者が、当該項目に該当する場合に記載してください。

◇「管理者又は管理薬剤師」欄は、保険医療機関の管理者又は保険薬局の管理薬剤師に変更があったときに記載してください。（氏名は、姓と名の間を1文字空けて記載してください。また、戸籍簿に登録されている漢字を必ず用いてください。）
また、変更後の管理者又は管理薬剤師が保険医又は保険薬剤師である場合は、併せて保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号を記載してください。

◇「保険医又は保険薬剤師」欄は、新たに勤務することになったとき、勤務している者の勤務形態が変更となったとき又は勤務している者が退職したときに、それぞれ記載してください。
　次の事項に留意の上、記載してください。

• 登録の記号及び番号は、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。（氏名は、戸籍簿に登録されている漢字を必ず用いてください。）
• 医籍等登録番号は、医師、歯科医師及び薬剤師免許証に記載されている医籍番号（薬剤師名簿登録番号）を記載してください。
• 本届を提出した保険医療機関等における届出者の常勤又は非常勤の別及び担当診療科を記載してください。なお、担当診療科が複数ある場合、主たる診療科名を最初に記載してください。また、科目名の間を1文字空けて記載してください。
• 勤務形態変更については、変更後の勤務形態（常勤又は非常勤）を〇で囲んでください。
• 異動年月日は、新たに勤務することになった者についてはその日付を記載し、勤務形態が変更となった者についてはその日付を記載してください。なお、退職者又は異動者については、その日付を記載してください。
• 届出者が複数いる場合には、2人目以降のものについては、別紙様式に記載の上、本様式に添えて提出してください。

◇「その他の変更（住居表示の変更・診療科目・診療時間（開局時間）、病床数（減少）変更）」欄は、変更前・変更後の内容が分かるように記載してください。「診療科目の変更」については、以下の点にも留意願います。
◇開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名・機関名）・代表者の役職及び氏名・主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、姓と名の間を1文字空けて記載してください。また、戸籍簿に登録されている漢字を必ず用いてください。）

◇「保険医療機関又は保険薬局の名称」、「開設者名又は代表者名」、「管理者又は管理薬剤師」のいずれかの変更を届け出る場合であって、生活保護法施行規則第14条に基づき、生活保護法上の指定医療機関の変更の届出も併せて行う場合は、「生活保護法に基づく指定医療機関の届出関係」欄中、当てはまるもの全てにチェックをつけてください。
　その際以下に留意してください。

• 生活保護法の指定医療機関の届出は、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付の指定医療機関の届出も兼ねるものであること。
• 指定欠格事由のうち、生活保護法第49条の2第2項第3号の場合の該当法律は以下のとおりです。

◇「国の開設した医療機関」欄は、届出を行う医療機関が、国の開設した医療機関若しくは法令の規定により国とみなして生活保護法施行規則第10条第1項及び第3項を適用する独立行政法人等が開設した医療機関の場合にチェックを入れてください。