初診料及び外来診療料の注2、注3に規定する施設基準に係る報告について

「特定機能病院」、「地域医療支援病院（一般病床数が200床未満の病院を除く）」、「紹介受診重点医療機関^※」「許可病床数が400床以上の病院（一般病床数が200床未満の病院を除く）」は、毎年10月に、紹介割合及び逆紹介割合について報告する必要があります。
紹介割合・逆紹介割合の実績が基準に満たなかったとして報告した保険医療機関は、翌年4月から翌々年3月までの期間、注2、注3に規定する保険医療機関となります。ただし、報告年度の連続する6か月間で実績の基準を満たした場合は、翌年の4月1日までに再度報告することで、注2、注3に規定する保険医療機関とはみなされません。

※外来機能報告対象病院のうち外来医療を提供する基幹的な病院として都道府県に公表された病院（一般病床が200床未満のものを除く）

当該点数の算定方法や紹介割合及び逆紹介割合の計算方法については、関係通知等をご確認ください。

本様式を1部提出してください。

報告書の提出先及びお問い合わせ先は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（愛知県にあっては指導監査課）になります。

　・事務所・指導監査課の所在地・連絡先