個別指導・新規個別指導に係る事前提出書類について

個別指導・新規個別指導の実施にあたり、指導実施通知を受け取られた保険医療機関等におかれましては、以下の項目から提出が必要な書類を確認・ダウンロードいただき、提出をお願いします。

• 別紙（医科診療所（有床・無床））（PDF：93KB）　※事前に提出いただく書類の一覧
• 別添1　保険医療機関の概要（医科診療所（有床・無床））（Excel：120KB）・（PDF：695KB）

※保険医療機関の概要のうち、様式7「医療情報システムの概況等」について、電子カルテシステムの運用を行っていない場合、提出の必要はありません。

• 別添2　診療業務及び診療報酬請求事務の流れ図（Excel：18KB）・（PDF：70KB）

※任意様式でも可。

• 別添3　連絡票（Excel：24KB）・（PDF：311KB）

• 別紙（歯科診療所）（PDF：65KB）　※事前に提出いただく書類の一覧
• 別添1　保険医療機関の概要（歯科診療所）（Excel：71KB）・（PDF：449KB）

※保険医療機関の概要のうち、様式3「医療情報システムの概況等」について、電子カルテシステムの運用を行っていない場合、提出の必要はありません。

• 別添2　診療業務及び診療報酬請求事務の流れ図（Excel：18KB）・（PDF：70KB）

※任意様式でも可。

• 別添3　連絡票（Excel：24KB）・（PDF：311KB）

• 別紙（医科病院）（PDF：93KB）　※事前に提出いただく書類の一覧
• 別添1　保険医療機関の概要（医科病院）（Excel：150KB）・（PDF：958KB）

※保険医療機関の概要のうち、様式7「医療情報システムの概況等」について、電子カルテシステムの運用を行っていない場合、提出の必要はありません。

• 別添2　診療業務及び診療報酬請求事務の流れ図（Excel：18KB）・（PDF：70KB）

※任意様式でも可。

• 別添3　連絡票（Excel：24KB）・（PDF：311KB）

• 別紙（歯科病院）（PDF：92KB）　※事前に提出いただく書類の一覧
• 別添1　保険医療機関の概要（歯科病院）（Excel：155KB）・（PDF：1001KB）

※保険医療機関の概要のうち、様式7「医療情報システムの概況等」について、電子カルテシステムの運用を行っていない場合、提出の必要はありません。

• 別添2　診療業務及び診療報酬請求事務の流れ図（Excel：18KB）・（PDF：70KB）

※任意様式でも可。

• 別添3　連絡票（Excel：24KB）・（PDF：311KB）

• 別紙（薬局）（PDF：76KB）　※事前に提出いただく書類の一覧
• 別添1　保険薬局の概要（薬局）（Excel：72KB）・（PDF：442KB）
• 別添2　調剤業務及び調剤報酬請求事務の流れ図（Excel：18KB）・（PDF：70KB）

※任意様式でも可。

• 別添3　連絡票（Excel：24KB）・（PDF：306KB）

提出先・お問い合わせ先は、保険医療機関等が所在する県を管轄する事務所（愛知県にあっては指導監査課）です。
事務所・指導監査課の所在地・連絡先