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更新日:2013年3月28日

保険医療機関 指定変更申請書の記載要領

●手続内容:指定に係る病床の数を増加又は病床の種別に変更が生じるとき

記載要領

次のことに注意して入力してください。

  • ①の欄は、病院・診療所のうち該当するものを○で囲み、名称及び所在地を記載してください(名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。)。
  • ②の欄は、有・無のうち該当するものを○で囲んでください。なお、「有」を選択した場合は、勧告年月日を記載してください。
  • ※印の欄は、記載しないでください。
  • 「開設者の住所及び氏名」の欄は、法人の場合、名称(法人名、機関名)、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)。

お問い合わせ先

保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等(福岡県にあっては指導監査課)へお問い合わせください。