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更新日:2013年4月3日

保険医療機関・保険薬局 指定辞退申出書の記載要領

●手続内容:指定を辞退しようとするとき

記載要領

次のことに注意して入力してください。

  • 標題は、保険医療機関又は保険薬局のどちらかを○で囲んでください。
  • 「医療機関(薬局)コード」には、各地方社会保険事務局又は各地方厚生(支)局より払い出された保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。
  • 「名称」の欄には、辞退の申出を行う保険医療機関又は保険薬局の名称を記載してください(名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。)。
  • 「辞退希望年月日」の欄は、申出年月日の翌日より1ヶ月以上経過後の年月日を記載してください。
  • 「辞退の事由」の欄については、簡潔に記載してください。
  • 「開設者の住所及び氏名」の欄は、法人の場合、名称(法人名、機関名)、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)。

お問い合わせ先

保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等(福岡県にあっては指導監査課)へお問い合わせください。